冠心病舌诊的现代研究

张梦雪，陈伶利，周德生，张湘卓，曾雪芹，周俊鹏，李 杰

冠心病是因冠状动脉产生粥样硬化或者冠状动脉痉挛，引发管腔狭小或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死，临床以胸闷、胸痛等为主要临床表现。本病的发病率仅次于肿瘤，且死亡率非常高，对人类健康造成了很大威胁[1]。冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，病机关键在于“心脉不通”[2]。舌诊是中医望诊的重要手段，《素问·至真要大论》：“心病者，舌卷短，颧赤”，《灵枢·脉度》：“舌为心之官，又为脾之外候，有辨别滋味的作用”，《灵枢·经脉篇》：“手少阴之别，循经入于心，上系舌本”。舌与心密切联系，心血管疾病可以通过舌象反映出来。早期正确地辨舌象，可以了解冠心病病情的变化及其转归，对于临床上治疗冠心病及判断其预后具有一定的指导作用。故本研究通过查阅大量文献资料，从冠心病舌诊的基础研究入手，进一步延伸至冠心病舌诊的现代研究，以期为临床应用舌诊治疗冠心病提供更加有力的理论依据。

1 舌诊的理论基础

舌诊是观察舌象以了解病情的诊察方法。中医对于舌的关注甚早，在殷代甲骨文中就出现了“贞疾舌”的记载，意为诊断病舌的意思。《伤寒本旨·辨舌苔》：“更可知舌苔，由胃中生气所现……故观舌本，可验其阴阳虚实，审苔垢”。所以，察舌质可以辨别脏腑的虚实、气血津液的盛衰；诊舌苔可以辨别病邪的性质、胃气的存亡。正如《辨舌指南》云：“辨舌者可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六淫之浅深”。“心主血脉、开窍于舌”。舌的络脉丰富，心之气血上荣，可以维持舌体的正常生理功能；舌司味觉，参与语言功能，心主神明，心神可以支配舌的感觉、运动，舌象与心的功能状态密切相关，故舌象能直接反映心的功能状态。《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，心和则舌能知五味”。生理上，舌质和舌苔的变化反映心的气血阴阳变化。病理上，心脏的病变可反映于舌面，表现为不同的舌象，具有不同的生理意义。因此，舌诊能客观地反映正气盛衰，病邪深浅，病情进退。

2 冠心病舌象分类

冠心病属中医学“胸痹”范畴，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病因病机复杂，但总体不外乎虚(气虚、阳虚、阴虚)、实(血瘀、痰浊、气滞、寒凝)两端，临床上以虚实夹杂为主，相兼为病。2008 年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[4]将冠心病分为心血瘀阻、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心胸、心气亏虚、心肾阳虚和心阴不足7 个证型。

2.1 冠心病的舌质研究 心主血脉，心气不足则无法推动血液运行，舌失于濡养，则舌色偏淡色，反之心脉痹阻，血液运行失畅，阻于脉络，则舌色偏深，舌色的变化可以病邪性质和虚实变化。陈涛[5]认为冠心病病人的舌色可分为：淡红、淡白、鲜红、绛、舌尖、绛紫、瘀斑舌。陈朝晖等[6]通过临床观察，发现冠心病病人的舌色有9 种：淡白舌、淡红舌、淡紫舌、淡暗舌、暗红舌、紫暗舌、红舌、紫红舌、绛紫舌。魏家涛[7]通过研究表明冠心病气虚血瘀证多见红舌、红绛舌和紫舌；痰阻心脉证多见淡红舌、淡白舌、红舌、红绛舌；气阴两虚证多见淡白舌、淡红舌。李晓东等[8]通过临床观察发现，舌质黯红多见于阳虚或气虚血瘀证病人；舌红、少苔或剥苔多见阴虚证病人，兼舌体胖大、边有齿痕者为气阴两虚证；舌质紫黯，舌下络脉有瘀点、瘀斑者，大多为气滞血瘀证。王金平等[9]通过对150例稳定型冠心病病人进行研究，认为稳定性冠心病病人为淡红舌，多无明显临床症状；淡白舌多见于虚证；红舌多见于气阴两虚证；紫舌多见于心血瘀阻、痰浊内阻证。李雪平等[10]通过观察306例冠心病病人，发现病人的舌象以青紫舌、淡红色、红舌为主。青紫舌多见于心血瘀阻证、气虚血瘀证；淡红色多见于痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证。

2.2 冠心病的舌苔研究 察舌苔是舌诊的重要组成内容，舌苔由胃气所生，五脏六腑皆禀气于胃。因此，舌苔的变化可以反映病邪的性质、病位的深浅以及胃气的存亡。陈燕等[11]认为察舌苔具有直观、客观且简便易行的特点，故而在辨证中的价值重大。李银昌[12]通过临床观察，认为冠心病病人的舌苔可大致分为5种：薄白苔、薄黄苔、白腻苔、黄腻苔、舌光无苔。陈群等[13]研究表明，冠心病气虚血瘀证以薄白苔为主；痰浊血瘀证以白腻苔或白滑苔为主；阴虚血瘀证以少苔或无苔为主。王金平等[9]通过对150例稳定型冠心病病人的舌象进行研究，发现白苔多无明显症状；少苔多见于气阴两虚证；黄苔多见于心肾阴虚及痰浊内阻证；厚腻苔多见于心血瘀阻及痰浊内阻证病人。魏家涛[7]通过研究表明，冠心病气阴两虚证以薄白苔为主；气虚血瘀证以白厚腻苔、薄黄苔为主；痰阻心脉证以厚腻苔为主。林雪娟[14]通过研究大量冠心病病人的舌象，认为气虚血瘀证以白厚苔、薄白苔为主；气滞血瘀证以黄厚苔为主；阳虚血瘀证以白厚苔为主；阴虚血瘀证以黄厚苔为主；痰瘀阻痹证以白厚苔为主。李雪平等[10]观察306例冠心病病人的舌象，发现冠心病病人不同证型均以白苔为主，其次是黄苔，少苔或无苔多见于气阴两虚证。舌苔的变化可以提示病情的演变，舌苔变薄、苔色变淡提示病情趋于好转，反之病情趋于恶化[15]。

3 冠心病舌象的证素研究

3.1 舌象的证素分布 冠心病病人因其证型的不同而表现出不同的舌象，且具有一定的规律性和集中性[16-17]。证素是构成证的基本要素，包括病位和病性，准确地判断证素，可以反映当前疾病的病理本质[18]。宋晓龙等[19]通过对223例冠心病病人进行中医病性证素分布的临床调查，发现冠心病多属虚实夹杂之证，以血瘀证(78.48%)为主，其次为气虚(69.06%)、阴虚(51.12%)、痰浊(47.98%)、气滞(40.81%)、阳虚(38.12%)等证素。毛静远等[20]通过文献分析发现，冠心病证候要素以血瘀、气虚、气滞、痰浊、阳虚、阴虚为主，本虚多为气虚，标实多为血瘀。陈朝晖等[6]通过研究发现，冠心病病人以暗红舌(37.7%)为主，其次为紫舌(25.68%)，表明冠心病的主要证候要素是血瘀证。李晓东等[8]等通过临床观察发现，冠心病病人舌下络脉均有不同程度的扩张、扭曲或瘀斑，表明血瘀证亦是冠心病的主要证素；同时，因1/3 病人的舌苔表现为白腻苔或黄腻苔，故痰浊亦是冠心病发病的又一重要证素。闫晓霞等[21]在研究中发现，冠心病病人舌象以暗红舌为主，其次为淡白舌，少见紫暗舌。其认为冠心病的病机属虚实夹杂之证，主要证素为虚(气虚、气阴两虚、阳虚)和实(血瘀、痰浊)两端。张剑等[22]通过对982例心脑合病病人的临床观察发现，大多数冠心病病人的舌形表现为胖大、有齿痕，认为是脾气虚的表现，气虚不能运化水湿，导致痰湿内生，瘀阻心脉而发为本病，故气虚和痰浊是冠心病的重要证素。

3.2 舌象证素的临床应用

3.2.1 临床应用研究 舌与气血津液、脏腑经络有着密切的联系，五脏六腑在舌面上有相应的投射区域。当脏腑发生病理改变，舌象就会出现相应的改变。因此，临床上可以通过舌象的变化来探知脏腑内在的病[23]。谷万里等[24]认为舌的色泽反映了舌浅表血液的流量，从而反映出心血管的不同内在状态。杨红等[25]通过临床观察，发现舌质的变化与心脏的变化密切相关，舌质紫黯的深浅程度反映心脏瘀血的严重程度。有研究认为，冠心病病人的舌形变化可以反映病情的进退，若舌形发生正常-歪斜-卷缩-萎软的改变，提示病情进展，预后较差；反之，病情好转，预后较好[26]。赵地[27]通过观察急性冠脉综合征病人，发现舌苔的有无与病人的病情进退有一定的相关性。孙怡春[28]亦通过观察急性心肌梗死病人的舌象变化规律，发现病人的舌苔发生由薄-腻-黄-黑的发展，提示病情进展，为逆；反之，病情趋于好转，为顺。李晓东等[8]通过临床观察发现，冠心病病人的舌苔若为薄白苔，提示病情较稳定；若出现腻苔多提示病情加重，甚至可能出现心肌梗死等危重证候，如经治疗后腻苔逐渐消退，则说明病情已得到控制，趋于稳定。

3.2.2 现代客观化研究 杨忠奇[29]通过采用16SrDNA测序技术研究冠心病痰浊证病人舌苔菌群的构成，发现舌苔菌群的过度繁殖与痰浊的形成可能相关，且冠心病病人病情进退时，其舌苔菌群也发生相应的变化，从而认为舌苔微生态状况可以反映病情的变化，从而指导临床治疗。陈炜玮等[30]通过基因测序方法比较冠心病病人与健康人的舌苔与舌苔菌群结构，发现舌苔菌群结构改变可以使舌苔发生变化，同时与冠心病风险具有一定的相关性。黄召谊等[31]通过观察冠心病病人的生化指标，也发现与非冠心病病人相比，冠心病病人的血清丙二醛(MDA)、脂质过氧化物(LPO)浓度显著增高，而血清过氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)浓度显著降低，同时冠心病病人的三酰甘油(TG)、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均明显高于正常组，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及载脂蛋白A(Apo-A)/载脂蛋白B(Apo-B)明显低于正常组，表明冠心病病人亦发生了脂质代谢紊乱。张敏州等[32]通过研究300例冠心病病人的舌象及其冠状动脉造影的结果，发现病人的舌色变化与冠状动脉病变支数有相关性，冠状动脉病变支数增多，表现为淡黯舌、紫黯舌及黯红舌亦增多，同时，冠状动脉病变2支和3支的病人舌底静脉曲张和舌苔厚的比例显著增加。宋晓龙等[33]通过分析235例病人的冠状动脉造影结果，发现冠状动脉单支及双支病变病人多为气滞证，3支病变的病人多为痰浊、血瘀证；冠状动脉狭窄程度较轻病人多见气滞证，较重者多见气虚、阴虚及痰浊证。由上可知，随着现代生物及仪器检测技术的提高，使冠心病的检测越来越趋于现代化和客观化，可以为临床治疗冠心病提供新的治疗思路和方法。

4 结语与展望

“心开窍于舌，心主血脉”。舌象变化如同一面镜子，能够直观地反映体内机能状态，舌质能够反映脏腑气血的盛衰，舌苔能够反映邪气的性质和胃气的盛衰。因此，舌诊能快速直观地反映出病人当前的情况，具有很强的实时性。舌诊应用于指导临床、辨证论治、判断预后，意义重大。但是，舌诊因其特殊性，容易受到医家的诊疗技术、主观感受以及光线等外在因素的影响，从而影响舌诊的准确性。近年来，随着现代科研技术的发展，中医舌诊现代仪器逐渐进入中医临床研究，旨在为临床治疗冠心病及其他多种疾病提供新的诊察方法和新的思路。中医舌诊仪可提高舌诊的速度，减少医生的主观性诊断误差。同时，中医舌诊仪可以保存病人的舌象诊疗记录，在疾病的诊治过程中可以前后对比，具有一定的参考意义，也减少了人为因素造成的误差。但是，临床上有些医生过于依赖仪器的诊断结果，缺少自身对于舌诊的主观性认识和学习，在一定程度上会造成诊疗的误差。因此，应在现代化技术进步的基础上，具备一定的理论基础(四诊合参)，合理运用现代中医诊疗手段及中西医结合思维诊治疾病，为临床诊断冠心病提供有效的辅助，推动中医现代化、客观化进程。