高血压诊疗中的一个新方向——脾胃功能调理与肠道菌群紊乱

龚俊豪，汤慧敏，吴 辉

当前，我国估计高血压患病人数已达2.7亿人。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等高血压严重并发症致残率和致死率较高，已成为我国家庭和社会的沉重负担[1]。近年来，国内外许多研究都表明高血压等心血管疾病与肠道菌群有着密切关系。中医学指出脾为后天之本，张仲景提出：“四季脾旺不受邪”，脾胃强则五腑安，众多疾病的发病皆与脾胃相关，如眩晕，“脾胃虚弱，气血不足，清窍失养；或脾失健运，痰浊上扰清空，眩晕乃作[2]”。近年来肠道菌群为研究热点，有研究表明，脾胃学说是中医学与肠道菌群关系最为直接的理论之一[3]，因此，以肠道菌群紊乱为切入点，为阐释从脾胃论治高血压发病机制提供新途径，并且在传统高血压调治上，更有针对性地调理脾胃功能，或许可得到更好的抗高血压疗效。

1 脾胃功能与高血压的关系

1.1 中医对于高血压的认识 高血压是西医病名，在中医典籍中并无血压及高血压一词之记载，后人根据高血压引起的头晕、头痛等症状，将其归之中医“眩晕”“头痛”“中风”范畴。眩晕最早见于《内经》，称之为“玄冒”。《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”可见肝与眩晕关系密切；《医略六书·眩晕》：“肾水亏少，虚火炎上，眩晕耳鸣，此嗜欲人多肾虚眩晕”。可见肾亦与眩晕有着密切的联系。汉代张仲景认为痰饮是眩晕的发病原因之一，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。眩晕病位在头部，与肝、脾、肾密切相关，但查阅既往中医古籍，古代医者对于眩晕辨证施治更注重肝肾，而对于脾胃在眩晕之影响较少提及。

1.2 脾胃功能与血压形成的联系 从现代医学上解释，动脉血压(俗称血压)是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力，而血压的形成决定于3个因素：血液的充盈程度、心脏射血功能和外周血管阻力。相应地从中医的角度去解释血压形成机制，脉道的完整是血压形成的前提，血液的充盈程度为基础，而脏腑的正常运行则为血液运行的动力。

脾为气血生化之源，饮食经过小肠消化吸收，在脾的运化作用下，将水谷精微上传心肺，在肺吐故纳新之后，复注于心化赤而成血，化生精气血液；《灵枢·经脉》：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”脾胃运化的水谷精微是血液生成的主要物质基础，同时脾胃升清降浊，运纳有度，使得血气充盈脉管，为血压的形成提供基础条件，而血液在脉道内循行，则有赖于心气的推动，也需脾气的固摄。气为血之帅，血随气行，脾的运化功能健旺，则脾气充足，脾气布施于脉管，与心气一同推动血液运行，同时因脾气的固摄作用，使血液循经运行而不溢于脉外，保证了血压的形成。

1.3 脾胃功能失调与高血压的关系 脾胃功能的失调是高血压(眩晕)发病的重要机制之一，而脾胃功能的失调主要体现在气化失司方面。脾主运化，除了运化水谷精微，同时还运化水湿。若脾气虚弱，则饮食无法正常化为水谷精微。脾将水谷精微通过心肺输布全身，起到滋润濡养作用的同时，经胃的降逆，将津液之浊降至大小肠，经大小肠分清别浊后，转输至肾，通过肾的气化作用形成尿液，排泄于外，从而维持体内水液代谢的平衡。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。” 脾胃气化功能的正常运作，是水液代谢重要的枢纽，脾胃运化功能失常，则水气运化不当，聚湿成痰，痰浊中阻，上蒙清窍，浊阴不降，清扬不升，则发如头晕、头重如蒙。一方面痰浊水湿流入脉道，与脉道中瘀血结合，痰瘀互结，堵塞脉道，导致血运不畅，挤压脉道，血压升高；另一方面，肝气乘脾，脾气舒发不畅，郁而化火，痰火上扰，气血逆乱，血液充盈增多，脉道压力增大，进而血压升高。

1.4 历代医家从脾胃调理治疗眩晕 汉代张仲景治疗眩晕，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。对于脾胃失运化引起的眩晕，张仲景以温阳蠲饮、健脾利水为法，多选用茯苓、桂枝、白术等健脾利水、温阳之药。金元四大家中，朱丹溪认为“无痰不作眩，痰因火动，又有痰湿者，有火痰者”，无论是哪种痰导致的眩晕，朱丹溪认为皆与脾胃运化失施、痰湿内生有关，痰火眩晕用散风行湿汤，痰厥眩晕用瓜蒂散。李东垣在《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生”，脾胃失于健运，则脾气不升，清浊升降失调，发为眩晕，辨证论治上，李东垣以半夏白术天麻汤治疗，半夏燥湿化痰，降逆止呕，天麻息风止晕。在现代，国医大师邓铁涛亦重视从脾胃论治眩晕，认为调理脾胃可调四脏，五脏整体平衡，阴阳调和，病则自除。并根据经验，自拟褚决九味汤经验方治疗气虚痰浊证[4]。

2 高血压与肠道菌群之间的关系

2.1 高血压的发病机制 基础和临床研究表明，高血压不是一种同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同。目前对于原发性高血压，从病因来说，遗传和环境因素交互作用是关键因素，但其机制尚不明确。从环境来说，饮食、精神应激、吸烟是引起原发性高血压的主要因素。

2.2 肠道菌群概述 人体肠道细菌群的建立从自母体分娩时接触到母体阴道的菌群开始，对于健康的成年人而言，肠道菌群结构相对稳定。研究指出，肠道细菌群多数归属于厚壁菌门和拟杆菌门，少数归属于放线菌门、变形菌门、梭杆菌门和疣微菌门。对于健康人而言，有益菌占多数，有害菌占少数，二者动态平衡维持机体健康状态。当处于某些疾病状态时，肠道细菌群会发生显著变化：有益菌减少，有害菌增多[5]。近年来，研究表明，肠道细菌群与多种血管疾病，包括冠心病、高血压、脑血管疾病以及周围血管疾病的发生、发展有着不可分割的联系。肠道细菌群具有代谢、营养、保护作用，其中代谢作用中，肠道细菌群能够发酵食物中由宿主自身不能消化、分解的糖类，将其转化为代谢终产物——短链脂肪酸(SCFA)，再经肝脏将其运送到全身[5-6]。有研究证实SCFA与嗅觉受体(ORfr78)、G蛋白偶联受体(Gpr41)结合，通过嗅觉信号通路调节肾小球滤过率和肾素，介导肾素的分泌，从而调节血压[7]。此外，Zhu等[8]研究发现，肠道细菌将人体摄入的脂质磷脂酰胆碱转化为胆碱和L-肉毒碱[三甲胺(TMA)]，TMA在人体肝脏内黄素单氧酶(FMO)的催化下转化为三甲胺氮氧化物(trimethylamine，TMAO)。Wang等[9]证实血浆中高TMAO浓度与动脉粥样硬化形成有关，而TMAO参与动脉粥样硬化机制可能为血液中TMAO出现令巨噬细胞清道夫受体上调，巨噬细胞胆固醇累积和泡沫细胞形成，促进血管斑块的形成[10]。另一方面，TMAO降低肝脏中胆汁酸生物合成和多种胆汁酸转运蛋白[有机阴离子转运多肽1(OATP1)、有机阴离子转运多肽4(OATP4)、多耐药相关蛋白2(MRP2)和钠牛磺胆酸共转运多肽(NTCP)]所必需的两种关键酶胆固醇7α羟化酶(CYP7A1)和胆固醇27α羟化酶(CYP27A1)的表达，减少了胆汁酸库，导致反向降低胆固醇外流[11]，而动脉硬化是高血压发生、发展最重要的危险因素之一[12]。

由此可见，肠道菌群以其代谢产物直接或间接影响血压的调控，目前人们进一步将高血压发病的病因从原来遗传和环境因素交互作用，发展到遗传、环境还有肠道菌群三者相互影响。肠道菌群成为高血压治疗的一个新方向，一个新的靶点，也为阐释高血压发病机制提供新的途径。

3 立根中医脾胃，调节肠道菌群，平衡阴阳

中医学并未有肠道菌群这一说法，但利用现代医学去解释、探讨中医，是目前中医学发展的趋势，也是必然的途径。肠道菌群被现代医学认为是人类的“第二套基因”，站在中医的角度，肠道菌群可被认为是人体的一个“脏腑”，这个“脏腑”是一个整体观念，维持这个“脏腑”稳态，则需要自己本身阴阳平衡，也需要外环境的稳定。有研究表明，肠道微生态的平衡取决于肠道菌群种类的定位、结构、比例、数量，一旦有任何一方面失调，都会导致肠道微生态的紊乱，一旦阴阳失调，阴阳不和，则百病犹生。肠道菌群，顾名思义，其菌落定植于肠道，而于肠道而言，与其关系最为密切的脏腑是脾胃，脾胃将水谷精微传于大小肠，再由肠道分清泌浊，进一步完成饮食的吸收。脾胃正常的运化，则是“肠道脏腑”维持稳态最基本的前提。肠道菌群是近年来研究的热点，对其研究的成果显示肠道菌群与现代多种疾病有关，其中有消化系统疾病、心血管疾病、代谢疾病等。脾喜燥恶湿，若湿浊困脾，则会便溏、纳差，而研究发现，肠道菌群紊乱更容易引起消化功能失调，导致腹泻等，因此，脾虚湿困，在肠道菌群紊乱中尤为重要。卢林等[13]对90例脾虚病人的研究表明，健康病人粪便中双歧杆菌比脾虚湿困病人明显增多，而经过健脾渗湿汤治疗后，病人粪便中双歧杆菌数量明显上升。付肖岩等[14]运用选择性培养基对慢性腹泻脾胃湿热及脾虚证病人和正常人大便进行肠道菌群培养，发现慢性腹泻脾胃湿热证与脾虚证病人存在不同的肠道菌群。王树东等[15]通过温灸胃经上的天枢穴后，肠杆菌、肠球菌明显增加。

4 结 语

高血压作为心血管最常见的病种之一，中医古代医家常以肝肾论治，脾胃辅之，但随着诊疗技术的提升，脾胃功能失调在高血压的防治、诊治地位越来越重。近年来，有研究强调了肠道生态紊乱与原发性高血压之间的强烈相关性，并进一步揭示了维持肠道菌稳态在血压调节中的重要性。目前对于肠道菌群移植尚停留在动物实验水平上，但已证明肠道菌群移植有明显的疗效，而肠道菌群微生态受脾胃功能调控。本研究认为，现暂不能将肠道菌群技术应用于人肠道，但可以从调理脾胃功能切入，调节肠道菌群，或许能成为预防高血压前期、治疗难治性高血压病的新方法之一。