双导丝联合输尿管导入鞘技术用于复杂性输尿管中上段结石的效果观察

李杰 陈挺 刘安全 丁佳锋

泌尿系结石是最常见的泌尿系统疾病之一。我国流行病学调查显示，泌尿系结石患病率达6.4%[1]，部分地区甚至高达11.6%[2]。而泌尿系结石常见的部位在肾及输尿管中上段，部分病例为复杂性。输尿管硬镜碎石取石术是治疗复杂性输尿管中上段结石的主要术式之一，但是术中易出现结石逆行入肾、灌注不足而视野不清、回流不畅而肾盂内压高等情况，导致尿源性脓毒血症、结石清除率低而需行二期手术，同时术后易发生输尿管狭窄等并发症。丽水市中心医院自2018年7月起采用双导丝联合输尿管导入鞘技术治疗复杂性输尿管中上段结石，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2018年7月至2020年8月在本院泌尿外科采用双导丝联合输尿管导入鞘技术行输尿管硬镜碎石取石术的复杂性输尿管中上段结石患者46例，其中男 29 例，女 17 例；年龄 30～76（53.2±11.67）岁；有高血压病史11例，肾功能不全病史9例，糖尿病病史4例；有同侧肾输尿管结石手术史9例；术前尿培养均为阴性；结石部位：左侧19例，右侧22例，双侧5例；结石长径 0.7～6.6（1.71±0.85）cm；CT 值 602～1 696（1 078.2±241.5）Hu。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 相关定义 （1）输尿管中上段结石：肾盂输尿管连接处至输尿管跨越髂血管处之间的结石。（2）复杂性结石（满足以下任意2条及以上）：①结石在输尿管内停留≥2个月；②结石长径≥1 cm；③既往有输尿管手术史；④结石周围输尿管息肉或结石嵌顿，与输尿管紧密粘连；⑤体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失败；⑥CT或彩超检查显示患侧肾盂分离≥3 cm，结石远端输尿管狭窄或迂曲。

1.3 手术方法 在全麻下，患者取截石位，头高脚低20°～30°。术前2 h预防性给予静脉滴注左氧氟沙星（浙江医药股份有限公司）0.5 g。在德国Wolf F6/7.5（目镜有效使用长度为43 cm）输尿管硬镜直视下，以混合导丝（JIUHONG，头端超滑，中国常州市久虹医疗器械有限公司）引导上镜至结石位置，观察结石远端输尿管的内径，评估输尿管导入鞘（COOK，F12/14，35 cm，美国库克医疗器械有限公司）置入的可行性。若输尿管内径偏细、输尿管镜明显抱镜感等，直接行硬镜下碎石或留置输尿管支架行二期手术；若输尿管内径合适，则置入另外一根混合导丝，2根导丝通过结石与输尿管壁的缝隙上行至肾盂高度，在直视下退镜，固定其中一根导丝作为安全导丝，通过另一根工作导丝置入输尿管导入鞘至合适高度，拔除工作导丝后鞘内重新上镜。0.9%氯化钠溶液3 L悬挂在60 cm的高处自然滴注，必要时手工加压注水。使用钬激光碎石机（美国科医人医疗激光公司）200 μm光纤[（0.8～1.0）J×（15～20）Hz）]，尽量避免烧灼息肉或击打结石边缘，在结石中央行碎块化碎石，快速击碎结石至3 mm左右，更换取石钳，钳夹取石；取石完毕后，直视下退鞘至膀胱，评估输尿管损伤程度，留置输尿管支架（COOK，F5，美国库克医疗器械有限公司）；术后2 h内复查血常规，术后1 d复查腹部X线平片。术后3～4周行CT检查评估结石清除情况后拔除输尿管支架。术后每3个月随访输尿管狭窄情况。

1.4 观察指标 记录并观察手术时间、术中情况、术后并发症、住院时间、结石清除率等。

2 结果

46例患者一期置入输尿管导入鞘并成功实施输尿管硬镜碎石取石术，手术时间 26～166（64.7±30.6）min。术中发现合并输尿管息肉16例，未发生＞4 mm的结石逆行入肾、严重的输尿管壁损伤（如穿孔、黏膜撕脱、大出血）等并发症。术后发生ClavienⅠ级并发症（恶心、呕吐）3例，Ⅱ级并发症（高血压）1例，Ⅲ～Ⅳ级并发症（脓毒症等）0例。术后2 h内复查血常规未见WBC＜2.85×109/L。术后住院 1～4（1.74±0.87）d。术后 3～4 周拔管前CT检查未见直径≥4 mm的结石残留，结石清除率为 100.00%。术后随访 1～26（14.3±6.7）个月，未发现输尿管狭窄。

3 讨论

对于复杂性输尿管中上段结石，输尿管硬镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石取石术、腹腔镜输尿管切开取石术均为可选择的术式[3]。其中输尿管硬镜碎石取石术存在结石逆行入肾概率高、一期结石清除率偏低、难以保证肾盂内低压、冲洗回流不畅、难以避免热损伤等问题；而经皮肾镜碎石取石术的出血风险较高，肾下极水平以下输尿管结石处理难度相对较大；输尿管软镜碎石取石术中若重复消毒使用输尿管软镜则损耗率及维修成本较高，若使用一次性输尿管软镜则收费较高，会增加患者经济负担；腹腔镜输尿管切开取石术目前仅在一些特殊的病例中开展。目前有文献报道了输尿管硬镜联合输尿管导入鞘碎石术，但常用于输尿管中下段结石或联合软镜碎石，碎石策略以粉末化吸出为主[4-6]。对于复杂性输尿管中上段结石，尤其是既往有手术史以及存在输尿管迂曲、息肉包裹结石等情况的患者，使用此术相对困难。

常规输尿管镜手术中，导丝主要用于引导上镜，到达结石位置后可选择拔除导丝，或保留在输尿管镜内，或退镜后重新上镜并保留在输尿管腔内作为安全导丝。拔除导丝可保证更好的灌注、自由更换碎石器械和取石钳，但输尿管镜进退之间需要重新置入导丝引导上镜，在视野不清、结石碎块多而堵塞管腔等情况下，可能出现导丝难以上行甚至需要改变手术方式。若导丝保留在输尿管镜内则会影响灌注和输尿管镜摆动，甚至激光打断导丝。若导丝保留在管腔内作为安全导丝，对于输尿管迂曲患者，难以上镜，仍需另外一根导丝引导。而单导丝联合输尿管导入鞘也存在上述这样的问题。本组采用双导丝联合输尿管导入鞘技术，安全导丝保留在输尿管腔内，术中有意外情况可随时留置输尿管支架中止手术；在一些输尿管明显迂曲的病例中，安全导丝可使迂曲的输尿管伸直，增加输尿管导入鞘置入、重复上镜的成功率；部分病例输尿管导入鞘未能完全到达结石位置，距离结石有一定距离，重复上镜钳夹取石时会把输尿管导入鞘前推，增加结石与导入鞘之间的输尿管迂曲程度，盲目上镜易迷失方向甚至损伤输尿管，需反复更换导丝和取石钳，而安全导丝使输尿管伸直并引导上镜；头高脚低20°～30°。安全导丝的阻拦以及输尿管导入鞘保证了灌注液的通畅流出，降低了结石逆行入肾的概率，同时使结石粉末从鞘与输尿管镜之间冲出，保证视野清晰，特别是结石负荷大、息肉多的患者。

Aldoukhi等[7]报道，高功率钬激光使用时产生高温流体可导致热损伤，需要更高的灌注流量。输尿管导入鞘内使用F6/7.5输尿管镜结合200 μm钬激光光纤，经术中测算，输尿管镜与鞘之间的灌注液滴出速度可达到25 ml/min，能有效带走钬激光工作时产生的热量；在结石中央碎石，可避免烧灼输尿管黏膜和息肉，减少钬激光工作时间以及导入鞘内重复上镜取石，避免重复损伤输尿管。本研究采用双导丝联合输尿管导入鞘技术治疗复杂性输尿管中上段结石，手术时间为（64.7±30.6）min，结石清除率为100.0%，术后随访（14.3±6.7）个月，未发现输尿管狭窄。Fang等[8]报道输尿管镜直径与鞘的内径比值＜0.75，可有效保证肾盂内低压；而本研究使用的输尿管镜体尾端最粗部分两者比值也仅0.625。Wu等[9]报道术后2 h内若血WBC低于2.85×109/L则极易进展为感染性休克；而本组应用输尿管导入鞘通畅引流，术后常规复查血WBC未低于该阈值，这为患者术后快速康复出院提供了有力保障。

综上所述，双导丝联合输尿管导入鞘技术用于复杂性输尿管中上段结石的效果良好，结石清除率高，并发症少。