低压输尿管镜碎石术研究进展

程跃 方立

输尿管镜碎石术是一种腔内的泌尿外科手术，发展较早。它利用人体自然腔道，将输尿管镜逆行置入泌尿系统，通过尿道、膀胱、输尿管直达结石部位进行碎石。相对于传统的输尿管切开取石术，它具有手术创伤小、患者术后恢复快的优点。另外，它对设备要求不高，手术技术相对简单，因此该术式是目前临床上广泛应用的泌尿外科手术之一。但是输尿管镜碎石术中要不断灌注0.9%氯化钠溶液，容易导致输尿管、肾盂高压，从而引起术后尿源性脓毒血症、肾破裂出血、肾包膜下出血等严重并发症。近年来，输尿管镜碎石术中高压问题是泌尿外科医师关注的一大热点，而低压输尿管镜手术对术后并发症的预防意义重大。本文就近年来低压输尿管镜碎石术的研究进展作一述评。

1 输尿管镜碎石术相关并发症及原因

虽然输尿管镜碎石术具有手术创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，但随着输尿管镜技术的普及和开展，它的弊端也逐渐显现。输尿管镜术中及术后肾脏破裂出血、尿源性脓毒血症、术中输尿管撕脱以及术后输尿管狭窄的报道屡见不鲜。如何降低输尿管碎石术中及术后并发症是迫切需要研究和解决的问题。

输尿管镜为了保证一定的刚性和通过性，常规采取前端细、后端粗的设计；而输尿管的解剖结构则是近端粗、远端细。当输尿管镜逆行进入输尿管时，随着输尿管镜向输尿管近端移动，输尿管与输尿管镜之间空间越来越小。输尿管镜术中若给予100 mmHg恒定灌注压，则肾盂内压随着结石位置的升高而明显增高（输尿管下、中、上段结石碎石术中平均肾盂内压值分别为74.6、93.5、110.3 cmH2O）[1]。因输尿管镜表面缺乏亲水涂层，如输尿管条件不佳，易产生抱镜现象。若术者操作不当，输尿管镜反复进出输尿管，易造成输尿管损伤甚至撕脱等严重并发症[1]。

传统的输尿管镜手术方式易造成肾盂内压增高，进而导致肾包膜下血肿、肾破裂出血、尿源性脓毒血症[2-6]。内镜碎石术中，为保证视野清晰，手术能顺利进行，需要通过输尿管镜工作通道灌注0.9%氯化钠溶液，由于输尿管镜体堵塞了输尿管远端，液体只能通过输尿管近端向肾脏流动，从而增加肾盂内压，当肾盂内压超过安全阈值（30 mmHg或 40 cmH2O）时[7]，部分尿液、灌注液会通过集合管回流进入肾静脉系统。若患者尿液中有细菌及毒素，则通过此途径回流进入全身循环系统，造成菌血症或脓毒血症[8-9]，严重者引起感染性休克，危及生命。

当输尿管结石堵塞时间较长，长期且严重的炎症导致局部上皮增生进而形成息肉时，输尿管近端液体回流受阻，局部液体更新趋于停滞，输尿管镜和结石之间输尿管狭小空间内液体总量不超过1 ml。研究显示0.5 J、80 Hz的200 μm钬激光，在无灌注情况下，60 s内可将10 ml液体升温至70℃[10]，同参数下测得无灌注激发10 s后可将猪肾实质加热至78.4℃[11]。如此少的液体吸收钬激光碎石的能量后，温度会急剧升高，如果术者没有关注温度升高情况而持续碎石，可导致周围输尿管黏膜蛋白变性，引起远期输尿管狭窄。

2 低压输尿管镜碎石术的临床意义

低压输尿管镜碎石术是指碎石过程之中，肾盂内压始终保持在安全肾盂内压阈值（40 cmH2O）以下。低压下输尿管镜碎石是减少输尿管镜碎石手术相关并发症的关键，但是如何保障输尿管镜碎石术中低压还有争议。既往术者多采取降低灌注压力的方法来降低肾盂内压，如采用具有压力控制的灌注泵、重力灌注、注射器人工灌注等[12]。但是由于术中缺少灌注液回流，压力降低伴随着视野不清，手术操作受到影响，因此实际应用效果不佳。

视野清晰是降低肾盂内压的前提，而保障一定的灌注液流量带走结石粉末和渗血才能使视野清晰。如何在较高的流量前提下同时保证肾盂内低压是问题的根本。传统的输尿管镜手术中液体回流主要靠输尿管和输尿管镜中狭小的缝隙，如果输尿管较细，回流受阻，灌注液会进入肾脏集合系统，使肾盂内压增高，若术者注意到肾盂内的液体回流，通过间断开放工作通道，释放出肾盂内回流液体也可使肾盂内压保持在安全阈值以下。但灌注和出水的反复转换会影响手术进程，而且输尿管镜术中难以判断肾盂内压，若术中肾盂内压高于阈值而未察觉，轻则导致肾周积液、肾包膜下血肿，重则发生肾破裂、尿源性脓毒血症等严重并发症。

3 输尿管导引鞘辅助输尿管镜碎石

使用输尿管导引鞘辅助输尿管硬镜处理输尿管结石，可以提供有效的灌注液回流。通过输尿管镜工作通道灌注液体，输尿管镜和鞘之间的间隙作为回流通道，理论上术中镜鞘比＜0.75即可保证肾盂内低压[13]，但临床上使用的输尿管镜尾端多较粗（wolf F6/7.5输尿管镜尾端实际粗细为F11），镜鞘比较大，只能通过控制灌注压力降低肾盂压力，碎石效率较低，对于较大的结石碎石效果不佳。近年来有学者注意到输尿管镜的局限性，发明了专用的设备治疗输尿管结石，镜体前后粗细一致，配合专用导引鞘处理较大的输尿管结石和肾盂、肾上盏结石，临床疗效较好[14]。但因其导引鞘为金属结构，外径较普通输尿管镜粗，表面缺乏亲水涂层，与输尿管壁之间摩擦力大，置鞘较为困难，对于相对狭小的输尿管往往需要预置双J管后行二期手术，从而增加了患者总体治疗周期和经济负担。

4 负压吸引输尿管导引鞘在输尿管镜碎石中的应用

最新具有亲水涂层且带有负压吸引功能的输尿管导引鞘的面世，为输尿管结石的治疗带来了新的解决方案。亲水涂层能减小鞘与输尿管之间的摩擦力，提高置鞘成功率，避免输尿管撕脱的发生；负压吸引能明显降低肾盂内压，减少肾盂内高压引起的并发症，同时能主动吸引出碎石，提高清石效率。

使用具有亲水涂层的负压吸引输尿管导引鞘联合输尿管镜治疗，有望成为输尿管结石治疗的标准操作，具体步骤如下：（1）输尿管镜下逆行置入亲水导丝，亲水导丝的头端绕过结石，使用第2根导丝（通常是斑马导丝）沿着亲水导丝置入肾盂；（2）退出输尿管镜后沿亲水导丝置入负压吸引输尿管导引鞘，将鞘置入结石下方；（3）退出负压吸引输尿管导引鞘内芯，连接密封塞和负压吸引管，调节负压吸引力至20～40 kPa；（4）沿鞘置入输尿管镜，直视下推进负压吸引输尿管导引鞘，暴露结石，钬激光碎石；（5）退镜，调节负压吸引力，将碎石从鞘管中吸出；（6）若有部分结石上移至肾盂，改用输尿管软镜碎石；（7）碎石完成后，直视下退出负压吸引输尿管导引鞘，观察是否有结石残留和输尿管损伤，若有结石残留在鞘和输尿管壁之间则使用套石篮套出结石碎片，若有输尿管损伤则根据损伤的情况确定双J管留置时间和留置根数；（8）输尿管镜退至膀胱，直视下沿斑马导丝置入双J管。

相较于以往传统的输尿管镜碎石术，该治疗方法优势明显。（1）碎石时，灌注液可通过输尿管镜与鞘之间的缝隙回流，负压吸引力主动增加回流速度，降低肾盂内压。体外研究表明（数据待发表），使用40 kPa的负压吸引力就能使肾盂内压在0 cmH2O左右徘徊，即使灌注压力达到500 cmH2O，肾盂内压也仅5 cmH2O，这提高了输尿管镜术中的安全性。（2）负压吸引力能主动吸引出结石碎块，将输尿管镜从鞘中退出时，碎石在负压吸引作用下通过鞘吸引到体外，避免结石上移，这提高了碎石效率。（3）由于负压吸引的存在，液体回流速度增加，灌注液流速也明显增加，不仅保证了视野清晰度，还降低了碎石温度，同时鞘可以推开输尿管和息肉组织，减少钬激光直接击打输尿管引起的损伤，从而降低输尿管狭窄发生的概率。

由于术中常规使用的输尿管导引鞘外径为F14，鞘体相对输尿管镜较粗，部分患者因输尿管狭小而难以置入。以往研究结果显示，多数患者（约80%）无需预置双J管即可一次性置鞘成功[15]。使用F12/14的输尿管导引鞘会显著减少输尿管内的血流，体外研究表明置入输尿管导引鞘20 min后，输尿管血流下降至置入前的30%，但70 min后恢复至70%，术后72 h解剖未见缺血性病变[16]。鞘在置入的过程中可能产生机械性损伤，一项前瞻性研究表明F12/14的输尿管导引鞘累积肌层的输尿管损伤比例约为13.4%[17]，但远期随访结果提示鞘引起的机械性损伤并不增加输尿管狭窄发生的概率。

5 小结

保持输尿管镜碎石术中低压是降低输尿管镜碎石术中及术后并发症的关键，但一味追求低压而忽视术中视野清晰度也缺乏可行性。保证低压的同时兼顾一定的液体回流速度是关键，负压吸引输尿管鞘联合输尿管镜碎石不仅能保证术中低压，又能有效提高液体回流速度，提高清石效率，从而减少术中及术后并发症的发生，有望成为治疗输尿管结石的标准术式。

（本文由浙江省医学会推荐）