肝硬化脾功能亢进患者部分脾动脉栓塞术后并发症发生的影响因素研究

胡伟民 徐小云 吴承坤

摘 要 目的：探讨肝硬化脾功能亢进患者部分脾动脉栓塞术后并发症发生的影响因素。方法：回顾性分析我院收治的60例行部分脾动脉栓塞术的肝硬化脾功能亢进患者的临床资料，依据术后是否出现并发症分为研究组（n=11，出现并发症）和对照组（n=49，未出现并发症），分析可能引发部分脾动脉栓塞术后患者并发症发生的影响因素。结果：经logistic多因素分析显示，术中栓塞范围≥60%、术中未抗生素给药、Child-Push评分高、术前脾体积大、梗死脾体积大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明胶海绵）、栓塞位置（脾下极动脉）是引发术后并发症发生的危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：要针对以上因素，采取有效措施降低并发症发生率。

关键词 肝硬化脾功能亢进 部分脾动脉栓塞术 并发症 影响因素

中图分类号：R657.63； R575.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）23-0078-04

Study on the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism

HU Weimin， XU Xiaoyun， WU Chengkun

（Department of General Surgery， the Peoples Hospital of Jinxian County， Nanchang 331700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism. Methods： The data from 60 patients with cirrhosis and hypersplenism underwent partial splenic artery embolization were retrospectively analyzed and they were divided into a study group （n=11） and a control group （n=49） based on their postoperative complications. Results： Logistic multivariate analysis showed that risk factors for postoperative complications were involved in intraoperative embolization range ≥60%， intraoperative non-antibiotic administration， high Child-Push score， large preoperative splenic volume， large infarct splenic volume， large proportion of splenic embolization， embolization material （gelfoam） and embolization position （inferior splenic polar artery） （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Effective measures should be taken to reduce the incidence of complications.

KEy WORDS cirrhosis and hypersplenism； splenic arterial embolization； complications； influencing factors

脾功能亢进是指由各种不同的疾病引起脾脏肿大和血细胞减少的综合征[1]。脾功能亢进时，脾脏会把血液中的正常细胞一同清除，还会全部清除、吞噬红细胞、白细胞、血小板[2]。肝硬化患者引起的脾功能亢进，必要时可通过脾切除术而缓解，临床常用的手术治疗方案为部分脾动脉栓塞术，能很好地纠正患者临床症状。但脾动脉栓塞术患者术后会形成栓塞后综合征、胸腔积液、脾脓肿、脾破裂等并发症，给患者机体造成二次伤害[3]。因此，对并发症发生的危险因素进行分析，在改善患者预后方面一定意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2020年1月我院收治的60例肝硬化脾功能亢进患者的临床资料，均进行部分脾动脉栓塞术，依据术后是否出现并发症分组，将出现并发症的11例患者临床资料归为研究组，并將未出现并发症的49例患者临床资料归为对照组。

1.2 纳入标准

疾病诊断与《内科学》[4]中标准相符；临床资料完整；符合手术指征。

1.3 方法

1.3.1 脾动脉栓塞术操作过程

局部麻醉，平卧位（常用股动脉穿刺），采用Seldinger技术经股动脉或肱动脉穿刺插管行腹腔动脉造影，以每秒8 ml，总量15～20 ml注入造影剂，观察脾动脉走行。借助导丝将导管超选至脾动脉造影，以每秒5～8 ml，总量15～30 ml注入造影剂，观察脾脏的大小及脾内病变情况。部分脾动脉栓塞采用明胶海绵颗粒或者Embosphere栓塞微粒球、明胶海绵颗粒或者栓塞微粒球浸入含青霉素和庆大霉霉素的生理盐水中，然后插入2 ml注射器乳头中注入。栓塞可选择脾动脉主干进行栓塞，也可选择脾下极动脉栓塞，导管尽量超选至深处，最好越过胰背动脉，以防误栓造成医源性胰腺炎。再次脾动脉造影，明确脾栓塞程度。若感不足，可补加栓塞，直至满意为止。退出导管，穿刺处压迫止血后加压包扎，平卧24 h。术后静滴广谱抗生素，预防感染，支持对症治疗，定期复查血常规、肝肾功能、胸片、脾脏B超或CT。

1.3.2 影响因素分析

收集所有患者临床资料，制作一般情况调查表，调查并记录其年龄、性别；术前1～2 d进行血常规检查明确术前血小板、白细胞、血红蛋白含量。术前1～2 d进行肝功能检查明确丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、血胆红素（total bilirubin， TBil）及谷草转氨酶（aspartate transaminase， AST）水平。在术前将TBil（<2 mg/dl、2～3 mg/dl、>3 mg/dl）、腹水（无、轻、中度以上）、血清白蛋白浓度（>3.5 g/dl、2.8～～3.5 g/dl、<2.8 g/dl）、凝血酶原时间（<15 s、15～17 s、>17 s）及肝性脑病分期（无、1～2期、3～4期）等5个指标的不同程度分为3个层次分别赋予1分、2分、3分，计算Child-Push评分；分别于术前1～2 d、术后1个月对患者进行上腹部CT增強扫描，层厚5 mm、间隔5 mm，获取门静脉期影像数据传输至后处理工作站，勾画出增强的脾实质并用体积分析软件获得术前脾体积和非梗死脾体积（即术后1个月残脾体积）。依据下列公式计算：梗死脾体积=术前脾体积-非梗死脾体积；脾栓塞比例=（梗死脾体积/术前脾体积）×100%，明确患者术前脾体积、梗死脾体积、脾栓塞比例。查阅病案资料明确患者术中是否进行抗生素给药、术中栓塞范围、术中栓塞材料以及术中栓塞位置。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

比较两组性别、年龄、血小板、白细胞、血红蛋白含量、ALT、TBIL、AST水平差异无统计学意义（P>0.05）。术中栓塞范围≥60%、术中抗生素给药情况、Child-Push评分、术前脾体积、梗死脾体积、脾栓塞比例、栓塞材料、栓塞位置等方面两组差异有统计学意义（P<0.05，表1、表2）。

2.2 logistic多因素分析

经logistic多因素分析显示，术中栓塞范围≥60%、术中未抗生素给药，Child-Push评分高，术前脾体积大、梗死脾体积大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明胶海绵）、栓塞位置（脾下极动脉）是肝硬化脾功能亢进患者术后并发症发生的危险因素（OR>1，P<0.05，表3）。

3 讨论

部分性脾动脉栓塞术是经皮肤穿刺股动脉后，插入一根很细的导管在X线透视观察下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒，栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾脏的血液减少[5-6]。这样既纠正了脾功能亢进，又保留了正常的脾脏功能，具有损伤小，疗效好，恢复快，可重复治疗等优势。

部分脾栓塞术后会出现栓塞后综合征、胸腔积液、脾脓肿、脾破裂等并发症。部分脾栓塞术后几乎所有患者皆有一过性发热、左上腹疼痛等[7]。发热一般在38 ℃左右，少数可达39 ℃以上，持续1～3周，中度腹痛。肝脏也是很重要的免疫器官，对抵抗外来病菌也扮演重要的角色。Child-Push评分越高，提示肝脏损伤程度越重，此时肝损伤时抵抗力会随之下降，术后发热风险高。脾脓肿为细菌感染所致，与脾栓塞后脾静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾组织及术中感染有关。术中栓塞范围≥60%会增加静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾组织风险，继而加大术后脾脓肿风险。术中未使用抗生素，在遭受到致病菌侵袭后会出现感染，也加大术后脾脓肿风险。因此要控制栓塞范围，围手术期预防性抗生素可有效降低脾脓肿的发生率[8-9]。一旦出现脾脓肿，应积极抗炎，尽早穿刺置管引流或行外科手术治疗。此外，术中使用抗生素能有效杀灭致病菌，形成保护屏障，也能有效降低术后发热、支原体肺炎。胸腔积液多见于左侧，是因为炎症刺激胸膜波及膈肌，包膜紧张引起的胸膜反应，术中使用抗生素能有效防止炎症发生。同时脾栓塞后疼痛剧烈限制左侧呼吸运动也与之相关。有研究表明[10]，术中使用明胶海绵会在血液中极易膨胀的特性而难以到达脾的中央动脉终端而进入红髓，故术后疗效不持久，会加大术后脾区剧痛程度，加大胸腔积液发生风险。在脾下极动脉实施栓塞，此时脾脏易出现淤血、水肿，当有囊肿或脓肿形成时，可能出现脾破裂。部分脾动脉栓塞术利用热消融术原理，可使局部脾脏坏死，减少脾脏回流血量。患者的脾栓塞比例越大、梗死脾体积越大，提示患者的脾脏肿大程度越重，术前体积越大、门静脉压力越大，在实施手术的过程中脾破裂风险更大[11-12]。同时术后左上腹部疼痛和栓塞脾体积呈正相关，多于术后1～2 d内出现，使用止痛药能有效控制。因此，针对以上危险因素采取针对性防止手段，术前仔细探查患者术前脾体积、梗死脾体积、脾栓塞比例等，制定最为合适的手术方案，选择合适的栓塞材料以及栓塞部位，且术中预防性使用抗生素。

综上所述，Child-Push评分高、术前脾体积大、梗死脾体积大、脾栓塞比例大，术中未行抗生素给药、术中使用明胶海绵在脾下极动脉进行栓塞是肝硬化脾功能亢进患者部分脾动脉栓塞术后并发症发生的影响因素，要针对以上因素，采取有效措施降低并发症发生率。

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