单通道微创经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性

王雪峰

河南省南阳市第一人民医院泌尿外科 473010

泌尿系结石是临床常见外科病，我国是目前世界三大结石高发区之一，泌尿系结石发病率1%～5%[1]。复杂性肾结石是泌尿系结石的一种，其特点是分布广泛、结石体积大，严重可导致肾功能衰竭，危及生命，是泌尿外科棘手类型。复杂性肾结石容易复发，提高结石清除率是减少复发，保护肾脏功能的关键。针对该病的治疗方法有肾切开取石、超声波碎石、经皮肾镜碎石，随着微创技术的发展，微创化应用迅速发展，本文探讨单通道微创经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选取2014年3月—2015年3月我院收治的108例复杂性肾结石患者为观察对象，按数字随机表进行分组：观察组54例，男42例，女12例，年龄60～75岁，平均年龄(67.2±5.8)岁，病程4～16个月，平均病程(7.2±3.2)个月，多发性肾结石32例，鹿角形肾结石22例；对照组54例，男43例，女11例，年龄62～76岁，平均年龄(67.5±6.4)岁，病程5～17个月，平均病程(7.6±2.8)个月，多发性肾结石35例，鹿角形肾结石19例。排除恶性肿瘤、严重感染、器质性疾病等，组间性别、年龄、病程和结石类型比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性，两组均自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组：全组行硬膜外麻醉处理，截石位行输尿管逆行插管，然后变俯卧位，B超引导穿刺，然后置入斑马导丝(0.889mm)，筋膜扩张器逐级扩张，留置peer-away鞘，建立经皮肾取石通道，李逊微创肾镜(德国Wolf F12)经该通道进入，使用钬激光击碎结石(整个过程中根据结石变化调整钬激光碎石机参数)，鳄鱼嘴钳处理体积大结石，负压吸引器吸出体积小结石，去除肾镜能探及的所有结石，留置气囊肾造瘘管，以便腹部平片检查。术后5d行逆行输尿管软镜碎石，拔出支架管，输尿管镜引导置入斑马导丝，置入F12工作鞘，检测肾盂和肾盏，残留结石的使用套石篮进行套取，由原取石通道去除，体积较大的应用钬激光碎石。术后留置支架管和气囊造瘘管。对照组：全组选择硬膜外麻醉处理，患者取侧卧位，于11肋或12肋间做斜切口，切开肾筋膜，游离肾脏并钝性分离组织，切开肾盂、肾窦，清除结石，然后缝合切口。手术过程中密切观察患者的生命体征。

1.3 观察指标 观察比较两组手术时间、手术出血量、下床活动时间、住院时间，统计两组结石清除率、并发症发生率和复发率。结石完全清除率：术中探查无结石，术后影像学无结石征象，术后无结石症状。术后1个月再次行腹部平片和B超检测，检查复发情况。

2 结果

2.1 手术指标 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术出血量、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组复杂性肾结石手术观察指标

2.2 结石清除效果 两组间结石完全清除率、残留结石直径比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组复杂性肾结石结石清除效果

2.3 并发症 观察组术后并发症总发生率9.3%，对照组术后并发症总发生率24.1%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组出现血尿、尿路感染及性功能障碍比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组复杂性肾结石术后并发症[n(%)]

3 讨论

复杂性肾结石是泌尿系结石中处理起来较为棘手的一种类型，结石直径多数超过2.5cm，包括多发性结石、鹿角形结石、肾盂内结石等。有效清除结石、减少并发症、降低复发率、解除梗阻同时保护肾脏功能是复杂性肾结石治疗的目标。传统开放切口手术对体内结石的清除率较高，但创伤大，术后并发症多，术后恢复缓慢[2]。体外震波碎石治疗容易形成石街，导致肾功能衰竭，不适宜作为复杂性肾结石治疗手段。微创经皮肾镜手术是微创手术，有单通道和多通道取石两种方法，后者穿刺通道多，增加手术出血量；单通道穿刺少，但存在难以取净结石的问题。近年来，输尿管软镜逐渐应用于肾脏结石的治疗中，该设备可到达肾盂和肾盏内，涂涛等[3]报道中指出经皮肾镜联合输尿管软镜可提高结石清除率，并减少并发症。

本文对单通道微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性进行分析，该联合手术方案的结石清除率达92.6%，残留结石直径不超过1cm，该方案对复杂性肾结石的清除效果同开放切口手术相当，能够有效清除肾内结石。单通道取石无须多次穿刺，操作简便，创伤小，这是多通道和开发切口无法比拟的，其主要缺点是难以一次性将肾内结石清除[4]，而输尿管软镜方便进入病灶，探查整个集合系统，能够帮助医生发现残留结石。使用钬激光将残留结石清除，利于提高结石清除率，钬激光属高能脉冲固体激光，能被机体组织吸收，是临床广泛认可的腔内碎石能源[5]，该能源瞬间峰值能力大，可快速清除结石，对肉芽组织包裹的结石也有良好的清除效果，配合内镜使用提高了手术疗效。就手术时间而言，单纯单通道取石手术时间最短，二期联合输尿管镜时间有延长，但和开放切口手术时间比较无显著性差异，联合手术无须再次穿刺，手术创伤要明显小于开发切口和多通道穿刺，因此观察组的手术出血量要明显少于对照组，对患者术后恢复有重要临床意义。联合手术方案利于患者术后恢复，观察组下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，首先微创操作对肾脏周围组织伤害小；分期手术尽可能减少手术出血量，保证输尿管软镜清晰视野，减少操作性损伤；采用中盏后入路方便肾镜到达手术目标位置，但中盏平行盏处为手术盲区，逆行输尿管镜对此处的取石保证结石清除的彻底性较好，这是患者术后恢复的基础。控制术后复发也是复杂性肾结石治疗的重点，相较于开放切口手术，联合手术方案明显降低术后复发，说明其对肾内结石清除更为有效。复杂性肾结石术后常见并发症有血尿、尿路感染、性功能障碍，相关研究[6-7]表明血尿和手术创伤的关联密切。微创手术能较好地控制并发症，尿路感染是开放手术出现较多的并发症，和手术操作、手术时间等密切关联，联合手术分期实施，手术时间分摊，有利于尿路感染的控制。宋慧卿等[8]报道指出肾脏手术会影响患者的性功能，不同手术方式对肾脏结石术后性功能影响有直接关系，部分患者术后出现性功能障碍，本文结果来看联合手术对患者性功能的影响不大。临床应用单通道微创经皮肾镜取石治疗时需注意下面几点：术前详细检查，掌握结石的位置、面积，尽可能地避免二次取石；穿刺操作避免过深，减少不必要创伤；保证肾盂输尿管交界处、结石、穿刺点同一直线，提高清除率。

综上所述，相较于开放切口手术治疗，单通道微创经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石更为有效，减少并发症，降低复发率，安全性更佳，值得推广应用。