神经科医生面对抑郁的挑战及经验

毕晓莹

近年来，抑郁症的高发使精神科有限的医疗资源更加紧张。2019年《柳叶刀》杂志关于全球疾病负担的研究分析及世界卫生组织的调查显示，全球抑郁症患病人数达2.64亿。而我国由于受精神科医生资源严重缺乏以及患者“病耻感”的影响，导致大量心理疾病患者就诊于综合医院神经内科。这类患者往往发病具有隐蔽性，诊断具有疑难性，并且容易发生医疗纠纷。另外，神经系统疾病常会影响情绪相关的脑结构，也容易与抑郁发生共病，如卒中后抑郁、帕金森病抑郁、多发性硬化伴抑郁等，增加了疾病诊治的复杂性，给神经内科医生带来了挑战，同时也带来了机遇。在这样的背景下，神经内科医生需要怎么做呢？

首先，促进综合医院抑郁诊治的普及与规范。在精神科资源不足的情况下，需要培养更多能识别与诊治抑郁的神经内科医生。神经内科就诊的抑郁患者多具有神经内科疾病或相关主诉，隐蔽性强，需要神经内科医生进一步提高鉴别诊治水平。中国医师协会神经内科医师分会已经在牵头开展对神经心理亚专业医师的培训，训练一部分神经内科医师正确识别、鉴别和诊治心理疾患，这是必要性强且行之有效的快捷通路，是在最短时间达到最大效果、节约医疗资源的方法。同时，鉴于我国综合医院神经内科医师对心理疾病诊治水平参差不齐的现状，建立一套综合医院针对抑郁焦虑的早期诊治方案及标准流程具有重要意义。

其次，促进抑郁生物学机制的研究，不但有利于诊断的客观化、治疗的精准化，而且对普及疾病知识、消除患者病耻感均具有积极作用。这需要神经内科医师发挥神经影像、神经病理等生物医学优势，与精神科协作互补，从炎症、遗传、代谢、肠道菌群、维生素及微量元素、血管因素等多个角度，进行抑郁的生物学标记物和治疗靶点研究，提高诊断的精准性和治疗的有效性，共同达到提高疾病诊断率、治愈率，降低致残率和死亡率的目的。

近年来，作者所在团队以血管性情感认知障碍为抓手，试图通过器质性脑疾病共病抑郁的角度，阐释抑郁的机制和治疗靶点，寻找神经系统疾病与精神心理疾病的联系。

血管性抑郁，是继发于脑血管疾病或脑血管病危险因素的一种晚发性、难治性、伴有执行功能障碍的抑郁类型，也是神经系统病变致抑郁的一个重要代表性疾病。其重要影像学特征是磁共振成像T2加权序列的脑白质高信号，病理表现为白质髓鞘脱失，少突胶质细胞损伤。少突胶质细胞前体细胞(oligodendrocyte precursor cells，OPCs)是中枢神经系统内形成少突胶质细胞的多能干细胞，是成人中枢神经系统髓鞘修复的主要来源细胞。作者团队在研究慢性脑低灌注所致的缺血缺氧动物模型中发现，模型动物存在抑郁样行为、记忆力下降、髓鞘脱失以及少突胶质细胞死亡，而OPCs在缺血早期增殖，但成熟分化为成髓鞘细胞时发生障碍。由此推测，在慢性缺血状态下，OPCs不断受到攻击，有效的髓鞘再生和修复过程被抑制，从而导致不可逆的白质损伤，这可能是血管性抑郁的重要病理过程。在此过程中，另一个重要的中枢参与细胞是小胶质细胞。作者团队采用慢性脑低灌注模型研究发现，模型动物存在小胶质细胞活化，炎性因子表达增高，且随时间推移，小胶质细胞表现为促炎方向的激活，进而表达更多炎症相关因子，并与OPCs增殖分化障碍及髓鞘脱失有关。同样，以外源性炎性因子侧脑室注射，也可以导致髓鞘损伤，动物出现抑郁行为。

作者团队的临床研究亦发现，大血管病变致脑慢性低灌注患者的脑白质损伤程度与认知下降程度相关，并可在外周血检测到髓鞘损伤标记物及炎症指标的变化。通过对社区人群筛查，可在老年女性抑郁患者中筛选到炎性标记物。抑郁患者的炎性因子水平与认知障碍有关。

在治疗靶点方面，作者团队早期研究发现，临床对血管性抑郁有效的药物(如非典型性抗精神病药物)在慢性低灌注模型中具有髓鞘修复作用。利用小胶质细胞拮抗剂(如米诺环素)或小胶质细胞极化通路关键蛋白拮抗剂干预后，随着炎性指标的下降，也可观察到髓鞘的修复与抑郁行为及认知状态的改变。拮抗炎性因子也能得到相似的结果。因此，对炎症通路的调节可通过促进脑白质少突胶质细胞成熟及髓鞘修复改善抑郁，这可能是研究白质损伤相关性抑郁治疗靶点的方向之一。

总之，随着神经科学的进展，在神经内科与精神科医生的共同努力下，将会为抑郁的器质性病因及客观的诊断指标提供越来越多的证据，而药物治疗的靶点也将从“神经递质调节”的层面逐渐进展为“脑保护”“髓鞘修复”“抗炎”等层面。另外，相信随着对抑郁症知识的普及和诊疗水平的提高，患者的主动求医亦会提升，最终提高我国抑郁的诊治率，降低疾病负担，助力全面小康的建设。