系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎以B细胞为靶点的免疫抑制治疗

张军 唐茂芝 潘乾广 赵洪雯

临床是否对系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎（systemic lupus erythematosus/lupus nephritis，SLE/LN）采用免疫抑制治疗一般由患者组织病理学的严重程度决定。对Ⅲ、Ⅳ或严重Ⅴ型LN患者，免疫抑制治疗通常分为诱导期和维持期。诱导期持续时间大约4～6个月，以减轻活跃的肾脏炎症和控制肾脏实质损害为治疗目标。SLE/LN发病与B细胞异常活化显著相关，其活化可导致病理性自身抗体和炎性细胞因子产生增加。因此，阻断B细胞活化、清除活化的B细胞是SLE/LN治疗的新思路。本文就以B细胞为靶点的免疫抑制治疗在SLE/LN中的研究进展作一综述。

1 抗CD20+、CD22+B细胞靶向治疗

抗CD20单克隆抗体用于治疗B细胞恶性肿瘤，也被用于治疗多种自身免疫性疾病[1-2]。由于CD20是在不同B细胞亚群上表达的一种细胞表面标志物，因此抗CD20治疗可致B细胞耗竭，通常治疗时间至少持续6个月[3]。抗CD20单克隆抗体耗竭B细胞的机制包括抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）、补体依赖的细胞毒性以及B细胞增强凋亡[4]。抗CD20单克隆抗体治疗MRL/lpr小鼠可使抗双链脱氧核糖核酸（double-stranded deoxyribonucleic acid，ds-DNA）自身抗体下降，并改善肾脏病变[5]。使用抗CD20单克隆抗体治疗NZB/WF1小鼠也可延缓肾小球肾炎的进展[6]。利妥昔单抗（Rituximab）对SLE患者B细胞的影响差异较大[7-8]。研究表明，Rituximab可致B细胞在给药后2周内大量耗竭，12个月后约恢复到基线水平的65%[9-10]。尽管Rituximab在补体、抗ds-DNA和蛋白尿水平上有很大的改善，但并没有改善肾脏结局，这可能与强有力的免疫抑制治疗有关，抗CD20治疗只消耗血液循环中表达CD20的B细胞，而不消耗组织中不表达CD20的B细胞和浆细胞[11]。虽然SLE患者抗CD20治疗的临床反应存在很大差异，但监测B细胞生物标志物有助于预测治疗反应和疾病进程。B细胞的持续存在与较差的治疗反应相关，记忆B细胞和浆细胞的早期增殖与疾病的早期复发相关[8]。较低的成浆母细胞可作为B细胞完全耗竭的预测指标，而治疗6周时B细胞耗竭可增加不良反应的发生风险[12]。有研究报道，B细胞的快速增殖与疾病早期复发有关，抗ds-DNA水平高的复发患者中成浆母细胞百分比增加，而抗ds-DNA水平低的患者则伴随着更高比例的B细胞[13]。然而，抗CD20单克隆抗体可在难治性或频繁复发的SLE、严重的肾外狼疮并发症和类固醇最小化中可发挥作用[14-16]。在6个月标准诱导治疗，或在环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）或吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）治疗失败LN患者病情恶化或未能改善时可使用Rituximab治疗[17]。Rituximab应考虑用于其他免疫抑制剂和/或贝利木单抗（Belimumab）难以治愈的严重肾病或肾外(主要是血液学和神经精神病学)疾病的SLE患者，或其他免疫抑制剂禁忌证患者[18]。奥比努珠单抗（Obinutuzumab，一种新型的具有增强ADCC的2型单克隆抗体）与皮质类固醇和MMF的结合达到了对增殖性LN的主要和次要疗效终点。同时，也可通过其他靶向B细胞表面分子如CD19（XmAb5871）和CD22（依帕妥珠单抗，Epratuzumab）治疗来实现B细胞的耗竭[19-21]。

2 蛋白酶体抑制剂

蛋白酶体抑制剂可以有效地消耗浆细胞，是SLE/LN患者潜在有效的治疗方法。在活跃的LN患者中，硼替佐米可以显著消耗外周血和骨髓浆细胞，并改善对标准诱导治疗无效患者的蛋白尿和血清学参数[22-23]。嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cells，CAR-T）治疗技术或可有更深远和持续的B细胞耗竭，其在小鼠狼疮模型中被证明是非常有效的[24]。

3 B 细胞激活因子（B-cell activating factor，BAFF）和增殖诱导配体（a proliferation-inducing ligand，APRIL）靶点抑制剂

抑制BAFF是SLE和LN的另一种治疗方法。采用可溶性融合蛋白TACI-Ig或BAFF受体-Ig融合蛋白处理NZB/W F1小鼠可抑制蛋白尿，提高存活率[25-26]。Belimumab是针对可溶性BAFF的人源化IgG1γ单克隆抗体。一项前瞻性队列研究显示，Belimumab治疗可在3个月时降低幼稚B细胞和自身免疫相关的B细胞，但在随后的3年时间内对记忆B细胞和浆细胞相互转换影响很小[27]。也有研究显示，Belimumab对活动性非中-重度肾炎SLE患者有效[28-29]，肾病复发的风险降低[30]。对于活动性LN患者，接受Belimumab治疗76周后，B细胞亚群大量持续减少，其中幼稚浆细胞样B细胞减少80%～90%，CD19+/CD20+B细胞减少70%～75%，浆细胞减少50%～60%[31]。记忆B细胞对Belimumab表现出双相反应，在第8周迅速增加，可能是由于这些细胞从淋巴组织到循环的短暂再分配，然后逐渐下降[31]。接受Belimumab治疗的患者发生肾病复发的风险较低，这是否与B细胞库的这些改变有关，目前仍不清楚。塔巴单抗（Tabalumab）是针对可溶性BAFF和膜结合BAFF的单克隆抗体。Tabalumab治疗在活动期非肾性SLE患者中没有达到理想效果[32-33]，也没有显示出任何对肾脏有益的结果[34]。此外，除标准诱导疗法外，抑制BAFF疗法也应谨慎使用[35]。靶向BAFF/APRIL轴的其他新生物制剂包括Blisibimod[36]（NCT01395745），RC18（TACI抗体融合蛋白；NCT02885610），AMG570（针对 BAFF 的双特异性肽体）和ICOS配体（NCT02618967）。

4 B-T细胞相互作用的抑制剂

阿巴西普（Abatacept）是一种连接到IgG1 Fc部分的细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)融合蛋白，可以选择性地干预CD28-CD80/86共刺激信号，从而减弱B-T细胞相互作用。体外研究表明，Abatacept可降低人B细胞中CD80/CD86的表达，削弱记忆的形成[37]。抑制共刺激分子在LN小鼠模型中已被证明是有效的[38]。Abatacept目前已被批准用于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）和幼年炎性关节炎的治疗[39]。研究表明，使用Abatacept治疗RA患者与记忆B细胞的选择性减少有关，较高的基础记忆B细胞计数可预测良好的治疗反应[40]。然而，在皮质类固醇和MMF背景下使用Abatacept治疗，可改善Ⅲ型或Ⅳ型LN患者的血清学指标和蛋白尿，但不能改善肾脏预后[41]。阻断CD40/CD40L通路也是调节B-T细胞相互作用和人源化抗体的另一种创新方法[42]。

5 雷帕霉素靶点（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂

哺乳动物mTOR抑制剂是治疗SLE/LN的新药物。西罗莫司（RAPA）是一种mTOR抑制剂，对B细胞和T细胞均有抑制作用。一项体外研究表明，RAPA能有效抑制人记忆B细胞的增殖和浆细胞的分化[43]。从初治疗的SLE患者中分离出的致病性记忆B细胞显示出mTORC1的激活增加，这些记忆B细胞的增殖可以通过体外RAPA治疗显著抑制[44]。此外，用RAPA治疗NZB/W F1小鼠可预防肾炎的发展并缓解肾炎，同时可减少肾内B细胞浸润[45]。尽管有关SLE/LN患者使用RAPA的临床数据不断涌现[46]，但其对B淋巴细胞的作用仍有待充分了解。

6 小结和展望

B细胞异常在SLE和LN中具有重要的致病意义。选择以B细胞为靶点治疗SLE/LN是一种新的思路。现有的资料显示Rituximab和Belimumab临床应用安全有效，其他多数制剂仍处在不同阶段的临床试验中，并有独特疗效和应用前景。Tabalumab、Atacicept对BAFF和APRIL的阻断疗法可使一定数量的患者中受益。A-batacept抑制B-T细胞的相互作用而降低肾病复发的风险可给LN患者带来长期获益。随着临床对SLE/LN患者B细胞生物特征深入研究，相信将来必会有新的、更具体的治疗方法。