浅议综合档案管理在等级医院评审中的作用

彭 超

（泰州市中医院，江苏 泰州 225300）

为促进医院自身建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，国家卫生健康委员会在全国范围内开展等级医院评审，即对医院管理水平、医疗技术水平和医疗服务水平进行评审[1]。根据2018 年1 月江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》（以下简称《细则》）的要求，新一轮的等级医院评审工作加强了对综合档案管理的要求，强调了医院各项诊疗、管理、科研等工作必须实行痕迹管理，全面记录各项工作的过程和结果，这也说明了医院综合档案管理在等级医院评审工作中的作用愈加突出。同时，等级医院评审工作的专业性、规范性和严格性也给综合档案管理工作提出了更高要求，有助于医院档案工作的改革与创新。

1 医院综合档案管理在等级医院评审中的作用

1.1 综合档案管理是等级医院评审的重要内容之一

《细则》中进一步细化了对档案管理工作的评审标准，其中直接关于档案的有130 余条，几乎涵盖了医院日常管理与运营中的各项事宜，在诊疗上包括病历、病理、医学印象等档案，在日常管理上包括人事、设备、行政等档案。从内容上看，等级医院评审对综合档案管理的要求是多元的，这也要求了医院在日常的管理工作中，必须严格按照《细则》中提出的要求，根据本院工作的现实情况做好档案的记录、分类、整理和加工工作，以确保保存和利用好各项综合档案，为等级医院评审提供帮助。

1.2 综合档案是等级医院评审的重要参考依据

等级医院评审包括医院自我评价、专家现场评价、医院管理统计评价、社会评价四个维度。无论哪一个维度的评价，都要依托完整、真实、客观的材料支撑进行。首先，医院自我评价就需要对综合档案材料的完整度、真实性进行自评，确保能够满足《细则》中的相关要求；专家现场评价则需要通过听汇报、查询相关资料、追踪管理过程的各个环节来对医院的各项工作进行验证和评价，以确保评价的客观性；医院管理统计评价则直接以客观文件和数据作为评价依据，也是综合档案内容的一部分；社会评价中对医院财务、人事、职务任免档案和信息的透明度、数据的详实程度也有一定的要求，这些都依赖于日常的综合档案管理工作。可以看出，等级医院评审的各个维度都与档案综合管理息息相关。综合档案是一段时期内医院各项事务的真实记录，体现了医院各项工作的改进措施，其真实性、客观性的特点让其成为等级医院评审中所必须的佐证材料。

2 等级医院评审促进医院综合档案管理工作

2.1 丰富了院藏档案资源

等级医院评审是一项系统性、持续性较强的工作，每一次的评审工作都是对医院一段时期内各项工作开展情况的整理与总结，这一过程中也形成了十分丰富的历史档案。这些历史档案凝结着医院的管理经验、医务人员珍贵的工作感悟和诊疗信息，真实地体现了医院乃至我国医疗卫生事业的发展脉络，承载着医院建设发展过程中各项工作的实际情况，也为日后的等级建设和评审工作的创新与改进提供了宝贵的参考资料。

2.2 提升了综合档案管理意识

根据《细则》中的具体要求，等级医院评审工作中综合档案管理的作用和意义更加突出，这也进一步明确了档案管理在医院日常管理工作中的地位，提升了各业务和职能部门对档案管理工作的认识。在等级医院评审的具体要求下，部分医院“重医疗轻文书”的工作理念得到了一定的扭转，档案管理工作的标准化、规范化得以加强。对于综合档案管理部门来说，等级医院评审也有利于强化工作人员的责任心和使命感，有助于良好工作氛围的营造。

2.3 提高了综合档案管理水平

等级医院评审的各个维度和环节都涉及到档案的规范化管理及档案利用与服务创新。为促进评审工作，医院一方面会加强档案管理部门的人员培训工作，通过一系列的讲座、培训提高其业务能力；另一方面会加强对各个业务部门兼职档案管理员的培训，或引进档案管理人员。同时也加强了档案管理人才队伍建设，有利于提高医院整体的综合档案管理水平。

3 等级医院评审中综合档案管理存在的问题

3.1 缺乏规范化管理

当前，绝大多数的三甲医院已形成了较为完善的档案管理制度，日常档案工作也基本做到了全覆盖，但每次等级医院评审工作开展时，仍会出现很多档案漏项、不完整或者格式不正确、信息有误等情况，严重影响了医院迎评的效率[2]。另外，由于医院日常工作十分繁复，加之医院科室工作专业性的特点，从事档案管理的工作人员对临床业务的流程不熟悉，而很多业务档案的完整性和真实性又往往取决于医务人员的档案意识，部分等级医院评审指标涉及的医院日常管理文件材料并不在医院文件材料归档范围内，因此，影响了评审资料的完整性。档案工作规范化的不足，会严重影响档案资料的真实性和完整性，事后补增的材料难以还原当时的全部情况，导致档案价值大打折扣，难以充分实现档案在等级医院评审中的凭证作用。

3.2 编研工作不完善

在等级医院评审的四个维度中，专家评审的重要性尤为突出。一般来说，评审专家组会检查医院近三年的管理工作记录，这就给档案工作的系统性和连续性提出了很高的要求，同时也要求院方要做好编研工作，以提高评审效率。专家组评审时间有限但却面对着大量的资料，如果编研工作不完善会直接影响各项工作成果的展示，无法让专家组成员看到医院近年来的工作成效。但当前部分业务部门的档案编研工作开展较少，仅限于常规的组织机构沿革、大事记、年鉴、文件汇集等，跟不上工作发展的要求[3]。档案编研工作较为滞后，缺乏时效性，对于目标计划、检查反馈、落实措施等与评审工作紧密相关的内容体现得不突出，也在一定程度上影响了等级医院评审工作。

3.3 突击管理现象突出

等级医院评审涉及的档案资料包括两种：一是按照等级评审的要求提供的各类台账资料，二是在迎评过程中产生的各类资料。在迎评阶段，医院通常会加大档案收集、保存与管理力度，集中展示近几年的办院成果，但在评审结束后对这些材料没有进行合理的鉴定归档，这也使得很多档案资料丢失，造成管理上的混乱。另一方面，迎评过程中的材料基本是按照《细则》和专家评审组的要求进行准备的，其与医院的日常档案管理工作有很多不同，包括档案实体分类标准、档案种类等等，这也给后续的档案分类造成了一定的困难。同时，多数医院会在迎评阶段组建临时工作小组对各类档案资料文件进行统筹管理，但在评审结束后临时管理机构撤销，档案管理工作也回归到评审前的日常状态，容易出现管理松懈的情况，不利于材料及迎评工作经验的积累。

4 对策建议

4.1 加强规范化管理，注重档案收集整理工作

针对档案管理不规范的问题，首先，可优化类目设置。进一步加强档案分类工作，以保证文件材料的系统性、连续性和完整性。在一级类目上，应进一步区分医疗类和文书类，实行垂直化管理，各科室部门应有专人负责档案处理工作，以增强档案资料与内容的专业性和完整性。二级目录方面应根据评审工作要求和医院实际情况进一步整合、细化，根据等级评审中所要求的业务部门的职能进行分类，以更全面、深入、系统地反映近年来医院管理活动的特色和成果。其次，以评促管。将档案管理工作与等级医院评审相结合，以推动医院综合档案规范化管理。具体来说，加强档案管理与等级评审工作的连贯性，进一步优化布置、检查、总结、验收这四个工作环节的时间节点，让其能够无缝衔接，避免由于间隔时间过长而导致的管理松懈。同时，加强日常档案管理工作的收集与分类，以常态化的档案规范化管理促进等级医院评审工作。

4.2 发挥档案服务功能，加强档案编研工作

档案编研工作是对档案价值的进一步挖掘，也是发挥档案信息资源服务作用的重要渠道。医院综合档案管理部门应仔细梳理等级医院评审的相关规定和细则，并将评审要求落实到档案编研上，最大化发挥档案的价值。针对原始档案较为分散且呈现碎片化的特点，医院管理层应对其进行深度加工和综合归纳。从医院整体发展的角度看到综合档案管理问题，将其作为医院统筹规划的工作之一。在综合档案管理部门日常工作的基础上把握全院的档案工作，依照等级医院评审的要求和标准重新设置工作重点，对于参考价值和实际意义不高的内容予以删减，借助信息化技术进一步挖掘档案的利用价值。另一方面，推动档案编研工作常态化。以档案信息化建设为契机加快数字档案资源库建设工作，借助管理系统的可视化加大档案编研的便利性。同时，在编研过程中加强各部门对业务流程和规章制度的了解，提高其档案管理与利用意识。

4.3 挖掘评审档案价值，推动评审档案管理常态化

随着我国等级医院评审工作的不断进步与完善，对医院常态化管理水平的要求也越来越高。对此，医院管理层应注重评审档案的收集、保管与利用，并将评审时期的档案管理要求逐渐落实到日常管理中。首先，对于评审档案，保存不宜单独进行分类，要将评审档案中的内容与日常管理中的实体档案分类进行对比、拆解，然后将其归档到日常管理档案中，以丰富院藏档案，保证综合档案分类的稳定性。同时，根据等级评审工作的要求优化档案管理工作的考核方式，以避免重复考核而带来的重复归档。其次，强化档案管理人员的业务能力和专业知识，及时学习最新评审标准和解读文件，通过往期专家评审对档案材料的要求，有的放矢地进行档案管理工作，使医院综合档案管理在等级医院评审中发挥更大作用。