基于《内经》“病在脉，调之血”论动脉粥样硬化

梁秀睿，王凤荣

动脉粥样硬化病变是“心血管事件链”中疾病发生发展的起点，近来有学者提出了“血脉病”这一中医学概念，用来概括由血脂异常进展而来的以动脉粥样硬化为基本病理改变的一系列脉管疾病[1]，并提出了动脉粥样硬化的病因病机责之于虚、痰、瘀、毒[2]。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府”，《难经·二十二难》云：“血主濡之”。行于脉中之血不仅“循脉上下，贯五藏络六府”，而且对脉管亦有濡养作用，如果由于脏腑机能失调，主血、生血、统血、行血等功能失司，产生的病理产物溢入血内，则对脉管造成损伤，并能形成微型癥积堵塞脉管。癥积堵塞脉管继而化热、化火、生风衍生一系列临床症状和后续疾病。《素问·调经论篇》云：“病在脉，调之血”。本研究以五脏与血的生成运行关系为纲，以脏象学说为基础，探讨“病在脉，调之血”为理论依据的动脉粥样硬化的发病机制。

1 心神受扰，形神同病，血脉失主，痰瘀凝结

心主血脉、主藏神。情志失调是心系疾病发病的重要诱因，近年来不少学者基于“形与神俱”的中医健康观提出了“双心疾病”这一理论[3]。即由于起居无常，忧恚喜怒失节，生活工作环境压力过大导致心神不宁，继而耗伤心气。心气即虚，易感外邪。外邪入里从化于体质，或君火不明，或心火亢盛，进而影响心主血脉之职，血之生成运行紊乱，生痰化瘀，从而脉管受病，形成动脉粥样硬化。

唐容川《血证论》云：“心之能事，又主生血”，“奉心化赤”即为描述心生血的过程，《灵枢·邪客篇》认为：血是由“营气者，泌其津液，注之于脉”而成，若离火不暖，津液赤化不足便逐渐蓄积凝滞为血中之痰。痰邪即生，胶着粘滞于脉管，继而影响营气津液运行，日久成瘀；若心火热甚，赤化太过，耗津灼血则亦可化生痰瘀[4]。痰瘀秽浊沉积脉管，久蓄成毒，损伤脉管，造成动脉粥样硬化。血属阴，阴主静，血在脉中环周不休有赖主动之阳气的推动。心藏血脉之气，若手少阴心气绝，则血行迟滞，久而成瘀，瘀血积久，亦化痰水，瘀痰搏结，沉积于脉管，癥瘕即成；若心火亢盛，火邪动血破血，脉者“壅遏营气，另无所避”兵戎相交，脉管则伤。

此外心为君主之官，《素问·灵兰秘典论》云：“主明则下安……主不明则十二官危”，《灵枢·营卫生会篇》云：“血者，神气也”，血清而濡，则心神清明，心神清明则五脏昌合，若血中痰瘀之邪扰乱心神，五脏无主，气血水输布紊乱渐聚而加重痰瘀毒邪，浊邪害清，集聚在血，使道不通，脉管乃伤[5]。故在治疗动脉粥样硬化中应清心神，益心气，豁痰逐瘀以通脉。

2 脾信失节，膏脂不运，痰瘀壅滞，搏结脉管

脾主信，食贵有节。现代餐饮习惯的改变造成部分人嗜食肥甘厚味，生冷茶酒，长此以往伤及脾胃。脾胃即伤，中土不运，水谷精微不归正化，浊邪沉聚，清血不生。中气已伤，气机周旋失其冲和，脏腑气机升降失常，扰动气血，气血反戾，或滞或窜，生痰生瘀，血脉壅塞，形成动脉粥样硬化。

《景岳全书》云：“血者水谷之精，源源不断，实化生于脾”。脾胃互为表里，升降相因。脾升清，将水谷之精上奉心脉以化血；胃降浊，将水谷之糟粕下输肠腑以顺降。若脾虚膏脂津谷不化则清血不生[6]；胃滞浊气难降则津液不清、中焦浑浊。此外大肠、小肠皆属于胃，肠腑清浊不秘，糟粕顺降失司，亦加重痰浊集聚，浊气泻入血脉，混杂气血，气浊血逆，损伤脉管。《血证论》云：“血之运行上下，全赖乎脾”。脾统血，统即摄理治理、总管统帅之意。脾统血，不仅应指统血之形质，也应包括摄理血之敷布[7]。若脾虚，生化乏源，气日以虚，则无力行血，血滞为瘀，水反为湿，气血涩而不行，则脉管不利。此外脾所化生之气除能鼓动血行之外，亦能裹血，气虚血无所主，血不循经或脱陷或妄行，脉管亦伤。

脾土居中央，斡旋气机、运水谷以溉五脏，朱丹溪《格致余论》中认为脾能“使心肺之阳降，肾肝之阴升”，若饮食不节，忧思兼并，损伤脾气，脾土不旺，病及母子则心肺受累，土壅木郁则肝胆不利，后天无以生养先天则肾气无以生发。是故内伤脾胃，五脏失养，水道不利，气血不宁，痰瘀由生。痰瘀搏结于脉，蕴久成毒，损伤脉管。故治疗中应食饮有节，健脾豁痰，益气化瘀，酌加通腑泄浊之法。

3 肝胆失疏，脂浊难化，浊邪害清，壅塞血脉

肝者“罢极”之本，主疏泄而藏血。近年来因生活节奏的改变，高度紧张、高压力状态和作息不规律导致疾病的比率日益升高。情志不遂、起居无常亦是动脉粥样硬化有年轻化的趋势不可忽视的原因。“罢极”为耐受疲劳之意[8]，晚睡久视、七情涓乱、精神紧张，过量饮酒都易截伤肝阴，忧愁思虑易导致肝气郁结，肝郁日久又能化火生风，变证多端。肝阴不足，肝失调达，风火相煽，脉管失柔；肝失疏泻，脂浊难化，沉积脉管。脂浊与风火相兼为患，从而形成动脉粥样硬化。

《难经·五十六难》云：“肝之积，曰肥气”，肝与胆相表里，若肝气不能疏达，郁而不宣，胆亦为之郁，胆为中精之府，胆汁为肝之余气能净脂化浊。如果肝胆拂郁，胆汁疏泄不畅，则脂浊不化；肝气不能疏达，亦病水液输布不利，酿生痰浊[9]。脂浊为水谷所化，与津液同出而类痰邪，痰浊为阴邪，性粘滞。肝藏血而司营，未化之脂浊、痰浊混杂气血，气血行滞，留着在脉，脉即受病。《血证论·脏腑病机论》曰：“木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。肝气即郁，血行亦随之而迟滞，继而生瘀；肝气不舒亦不能行停滞于血中之脂、浊痰浊，痰浊瘀血胶着于脉，血气因而不相顺接，气血更加行涩而滞，壅塞脉管。此外如肝气壅实太过，气郁而化火，相火妄动，劫夺血液，炼血成瘀，加之痰热相感，火集成毒，络风内动，脉管失柔，风痰瘀毒相兼为患，脉管即伤。

肝为风木之脏，其德敷和。《素问·五常政大论》云：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平”。该篇取木之性，类比肝之性，并将肝气鼓舞脏腑经脉之气化，肝气疏布气血津液以通达上下之作用冠以“敷和之德”。若肝气失其畅达，脏腑经络之气亦不畅达[10]。五脏气郁，不司其职，元真不畅，痰饮瘀毒由是而生，侵及脉管而为动脉粥样硬化。故治疗中应和喜怒，调柔刚，疏肝降脂以通脉。

4 烟毒害肺，宗气秽浊，沉混气血，荣卫行涩

肺司呼吸，朝百脉，主治节。《滇南本草·烟草》云：“烟草，味辛、麻、性温，有大毒”。如果平素嗜烟，烟火熏灼肺脏，肺司宣肃，浊气烟毒由气入血，沉混宗气，损伤血脉。肺气即虚，易感外邪，形寒寒饮伤肺，肺通调水道失司则水液停聚而成痰饮，肺气亏虚，宗气亦虚，宗气助心行血失职，荣卫行涩，血脉凝结不通乃生痹阻，进而脉管受累，形成动脉粥样硬化。

百脉皆朝于肺，肺吐血中之浊气，纳天地之清气，通过向上向外之宣发，以宣泄浊邪；肺又使百脉如潮，使吐故纳新之清血，朝夕鼓动，环周不休，敷布精微于周身[11]。病起于过用，烟草之毒为害，壮火散气，性烈气猛，耗损肺津，肺热叶焦则宣肃失司，不能泄浊生清，烟毒沉混气血，染毒之血既不能濡养脉管，又使影响血行之通利而生痰化瘀。烟草为阳热毒邪，经肺入于脉，由气以及血，聚少成多，热毒弥漫，清浊相干，损伤脉管[12]。血非气不运，诸气者皆属于肺，烟毒燔灼暴烈，经肺入气分及血分，游行经络，气血逆乱，熏灼津血，成瘀成痰，痰瘀毒肆虐脉管，脉管则伤。吸烟日久，易生痰热，陈痰伏肺，此外久病必虚，肺气虚损，易感寒邪。寒主收引则脉管拘急，血脉凝泣，血行不畅，滞而为瘀，痰热交阻碍气机而壅血脉，外寒内热，虚实兼杂。痰瘀毒邪沉积于脉管，脉管受损。

《素问·灵兰秘典论》云：“肺者相傅之官”，王冰注云：“位高非君，故为相傅”。营卫之荣达，水道之通行，各脏腑气机之调畅，皆赖于肺主治节之康泰[13]，若烟毒伤肺，治节失职，五脏之气不能归于平衡，从而痰瘀毒邪气渐积，养痈遗患，脉管罹病发为动脉粥样硬化。故治疗上应远烟毒，适寒暑，调气以化痰瘀。

5 肾精不充，元真不畅，三焦不调，经隧不通

肾藏精，肾合三焦膀胱。《景岳全书》云：“人以肾为根蒂，元气之所由生”，肾所藏之精化生元气，通过对三焦气化的激发进而影响气血的运行。肾中精气的充足与否，一则有赖于先天禀赋，二则为起居饮食所养，如果禀赋不足或起居饮食失宜损及肾中精气，再或久病及肾，导致肾中精气亏虚，元气无以生发，从而影响三焦之气化及决渎之功，致使痰、瘀、毒蕴蓄血脉而致动脉粥样硬化[14]。

三焦之决渎，有赖肾中元气之激发，若肾中精气亏虚，元气不生，三焦之气化动力乏源，决渎不利，浊邪不降，堆积成毒，三焦元真不畅，则水道不通，酿生痰浊[15]。《诸病源候论》：“肾藏精，精者，血之所成也”。肾精所化之清血，皆赖三焦以通行全身，三焦浊毒蕴蓄，舍于血脉，清血染生痰浊瘀毒，行于脉中则损伤脉管，脉管壅塞而成动脉粥样硬化。气根于肾，气虚则血行不畅滞而为瘀，停于脉管。如果三焦气机逆乱则血行受扰亦随之逆乱而伤及脉管。肾主水，肾为水之下源。肾精不足，肾气亏虚，则水精不布，聚而成痰，痰浊内舍于脉，阻碍气血之通达，痰瘀互生，阻塞脉管。《素问病机气宜保命集》云：“右肾属火，游行三焦……是言命门相火”。三焦亦通行相火，肾之阴阳失调，相火妄动则耗津灼血，痰瘀由生，热极生风，热集成毒，风邪夹痰瘀毒而为患，肆虐脉管。

人体的新陈代谢和各脏腑形体官窍的活动和功能都赖肾精所化元气的推动。《素问·生气通天论》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。肾阴起亟以应变，肾阳化气以温煦五脏。若肾精亏虚，元气不生，或肾之阴阳失调，五脏皆为之动摇，精津气血气化失常，痰瘀毒邪郁积，内舍血脉，气血不相得，而成动脉粥样硬化。故治疗当顾护肾气，通利三焦，以排浊化痰行滞。

6 结 语

《灵枢·决气篇》云：“水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”。血液的生成运行取决于各脏腑功能的健运与协调。膏粱之人，奉养过度，不和寒暑，不顺四时，居处闭逸，内沮七情，酒食不节，饮啖生冷，一脏受病，则五脏五气，无不相涉。脏气不平，浊邪不泻，积而成毒，邪在于血，血壅而不濡，血滞为瘀，津反成痰，痰瘀毒乘脉管之虚乃生动脉粥样硬化。《黄帝内经素问集注》云：“病在脉，调之血”“此言六脏所主之气血筋骨脉肉为病，各随其所在而调之”。调血即通过调五脏之气从而以调血液的生成和运行。血脉病的初期清浅阶段主要表现为膏脂代谢异常，治疗多侧重于血液生成，从源头入手，固本清源。而血脉病发展到脉道壅塞的阶段则应从应侧重于排出痰瘀毒等病理产物和调节血液运行。