经肛门微创手术的历史、现状及展望

刘凡隆

局部切除术在直肠肿瘤的治疗中价值有限但又十分重要，具有创伤小、保留肛门括约肌功能、消除永久性肠造口的不便等优点，因而越来越受到重视和欢迎[1]。但是，经肛切除的肛门牵开器可能会损伤肛门括约肌，而且手术视野小而暗，缺乏良好的暴露，操作困难，很可能切除不确切或分块切除，从而导致较高的术后复发率和并发症发生率；同时也不能暴露较高位置的肿瘤。经括约肌径路（Mason术）具有手术入路快捷、术野暴露充分等优点，能取得满意的标本，但仅适用于中下段直肠肿瘤的局部切除，而且需要全部切断肛门内外括约肌，创伤较大。经骶尾径路（Kraske术）虽然不切断肛门外括约肌，但术野暴露较差，手术操作较为困难，而且术后易并发肛瘘和伤口感染。内镜下肿瘤电切术，如直肠息肉的圈套切除和黏膜剥离切除（EMR）已得到广泛应用，但要求肿瘤体积较小；若良性肿瘤或息肉体积较大，经常采用分块切除，会导致术后病理分期困难，特别是广基或无蒂的肿瘤，常常切除不彻底。现有的纤维或电子肠镜因镜身细长、操作孔径细小，镜下切除和缝合操作不方便，难以实现。

然而，经肛门内镜显微手术（TEM）克服了上述缺点，受到越来越多内镜和外科医师的青睐。TEM是一种治疗直肠肿瘤相对较新的，经内镜能完成切除、止血、缝合等系列操作的微创外科技术，不同于传统的经肛门切除术和一般的内镜下肿瘤电切术。它兼备内镜、腹腔镜和显微手术的优点，微创、无需皮肤切口、显露良好、切除精确，能切除较高部位的直肠肿瘤（理论上可以切除距肛缘25cm的肿瘤），并能获取高质量的肿瘤标本用于准确的病理分期。德国Buess教授等[2]于1983年首次在临床上应用TEM，并于2001年详尽描述了其设计思路和临床应用效果。该手术通过特殊设计的直肠镜，将高分辨率的内镜系统和直肠腔内压力调节充气装置相结合。直肠镜的直径一般为4cm，根据病灶的深度不同，直肠镜轴长可选择12或20cm，并通过固定装置固定于手术台。各种手术所需器械，可通过直肠镜面板上的4个操作孔进行手术操作。CO2持续充气可维持直肠扩张状态，使直肠和病灶得到充分暴露；同时通过立体视镜的使用，将实时图像连接到监视系统中。在近30年的临床应用中，许多研究认为TEM作为一种微创手术是安全有效的。对于直肠中上段良性肿瘤和早期直肠癌，TEM在微创性、切除完整性等方面具有明显优势。美国、日本及欧洲发达国家从上世纪90年代初就开始了TEM的临床实践，目前TEM在大型医疗中心的应用也越来越成熟。

TEM需要借助于一套较昂贵的设备进行操作，前期投资较高；其操作系统需要掌握的技术难度较大，而许多医生不习惯借助于目镜来操作。所以，TEM在国内开展较为缓慢。该技术最早在中国香港开展。1996年，中国香港广华医院林国乐等[3]首次报道了TEM，又于2003年发表了进一步研究结果，认为TEM易行且安全，是直肠绒毛状腺瘤和部分T1期直肠癌的治愈性手术，也可作为T2期直肠癌的姑息性治疗手段。北京协和医院邱辉忠于2006年4月开展该项手术，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科林建江、刘凡隆于2010年7月开展该项技术。

随着临床实践经验和研究成果的积累，TEM的效果和理念被越来越多相关专业的外科医生所接受，开展也越来越普遍。目前，TEM被公认为是一项安全、有效的微创外科技术，这为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径。TEM最佳指征是直肠良性腺瘤，经腔内B超等检查除外有浸润的早期直肠类癌、直肠间质瘤，诊断不明的直肠黏膜下结节等。对于直肠癌，目前认为直肠原位癌（Tis期）和T1期中组织分化良好、无血管和淋巴浸润、无盆腔淋巴结肿大者是TEM的最佳适应证[4]。病灶位置应位于距肛门4～20cm处、瘤体占据肠腔3/4周径以内的直肠良性腺瘤（T0期）和绒毛状腺瘤最适合采取TEM治疗。对于良性病变和直肠原位癌（pTis期），TEM也是一种治愈性手术。对于pT1期低复发危险的直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大），TEM也能提供一个较高的治愈机会[5]。由于TEM能做到精确解剖以及腔内缝合、止血，还可用于直肠良性狭窄的切开成形、直肠类癌切除和直肠阴道瘘的治疗。与此同时，术前直肠腔内超声检查的重要性也被提到了突出的位置，因其对直肠癌T分期具有很好的诊断价值，正确率高达95%。

在TEM术前，必须全面了解患者病史，尤其要注意患者的控便能力，特别要评价肛门的紧张度[6]。术前须常规行直肠指检和硬性乙状结肠镜检查，以明确肿瘤距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径的比例、以钟点形式记录的肿瘤位置、活检明确的肿瘤性质。常规行直肠腔内超声检查确定肿瘤浸润肠壁的深度。这些特征直接决定了TEM的手术体位和切除方式。同时，还应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CT结直肠重建等检查，以排除同时性多原发肿瘤。对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的患者，应行肛门直肠生理检查，以排除肛门括约肌功能不良[7]。在全身麻醉下进行手术，以避免患者因术中不适而移动体位。根据肿瘤的位置，选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方（如肿瘤位于膝胸卧位3、6、9和12点，分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位）。常规会阴部消毒、铺巾，经轻柔扩肛后，选择适当长度的直肠镜（直径40mm、长一般为200mm）经肛门插入，直视下调节至所需部位后固定于手术台上，借助冷光源照明观察直肠肿瘤，根据肿瘤的部位调整好直肠镜位置。正确连接各种配套装置，保持CO2低压充气状态，在立体视镜和腔镜系统下根据需要插入各种专用器械进行手术操作。在局部喷洒亚甲蓝，使肿瘤边缘显示更清楚。先于瘤体的基底部注射1∶200 000肾上腺素溶液，以减少出血，抬高黏膜。切除边界（距肿瘤边缘≥1cm），先用针形电刀电灼标出，再用高频电刀切开组织，利用组织抓钳协助将病灶提起，保持一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。这样在要切除的层次里持续慢慢分离，出血时用单极电凝止血。当肿瘤靠近括约肌或腹膜反折处要小心，因为过深的切除会伤及括约肌或切透肠壁进入腹腔。对于直肠良性腺瘤（T0期），一般行黏膜下切除即可；除非腺瘤较大、局部变硬、术前活检提示不典型增生或高度怀疑恶变者，考虑用超声刀行全层切除。如术前活检已提示为恶性，但超声内镜检查显示未侵出黏膜下层（Tis或T1期），则须施行全层切除。要保证标本的完整性，而且有1cm的切缘。将肿瘤标本周边平展，用大头针固定，经甲醛处理后立即送检做病理分期。手术创口予以腔内缝合：在体外将一根7～10cm长、带缝针的可吸收缝线尾端夹一银夹，经直肠镜送入肠腔内，从创口一端开始，用特制的镊子和持针钳进行单层连续缝合，直至创口闭合；缝线另一端再用一银夹固定，剪下缝针并退出。如创口较大或缝合困难，可用多根缝线分次缝合。

经肛门微创手术（TAMIS）的平台除了以上的TEM或经肛内镜手术（TEO），还有使用常规腹腔镜器械和设备的TAMIS，其可以采用手套+扩肛器+切口保护器组合简易设备或单切口腹腔镜手术（SILS）通路。由于TEM器械昂贵、技术复杂、学习曲线长，临床上TEM的应用并不广泛。美国Atallah等[8]应用单孔腹腔镜器械经肛门完成直肠手术，用于治疗直肠及乙状结肠下段的巨大腺瘤及早期癌；该术式是将单孔腹腔镜多通道套管（柔软套管，又称海绵宝宝）置入肛管，在直肠内建立CO2气体空间，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除的一种TAMIS。而经肛门直肠系膜全切除术（TaTME）结合了TAMIS技术和经腹路径，以达到直肠全系膜切除（TME）手术要求，这项技术有很多潜在的优点[8]。Atallah是第一个详细描述这项复合技术的医生，包括详细的手术录像、20例实施该手术患者的临床资料。手术时直肠内充入CO2气体扩张直肠，可以获得极佳的手术视野。在远端直肠操作可以更好地完成TME，直视下能得到更精确的远切缘。与常规经腹手术比较，TaTME避免了经腹途径离断肿瘤下方肠管、多次激发切割闭合器导致的吻合口安全问题，提高了肛门括约肌保留的比例，明显缩短了手术时间。2010年来自波士顿和巴塞罗那的微创外科医生团队（包括Patricia S、David WR、Salvadora D、Antonio ML等）报道了 TEM 联合腹腔镜完成的首例TaTME，这是1例进行过新辅助治疗的76岁T2N2期患者[9]。标本切除后经肛门取出，并通过肛门进行了结肠和肛管的吻合。2012年东莞康华医院张浩完成了首例完全TaTME。

TaTME融合了TME、TEM甚至经内括约肌间切除（ISR）等多项技术于一体，其技术可行性及安全性被充分证实。Whiteford教授提到，腹腔镜技术在100年前就开始探索，但在最近25年才被认可和推广。随着器械和设备的不断完善与改进，TaTME具有值得期待的前景。西班牙巴塞罗那大学Antonio教授报道了140例行TaTME的直肠癌患者资料，平均手术时间为166min，无中转手术，无术中并发症。肉眼判断切除标本质量，97.1%能达到完全TME，2.1%几乎能达到完全TME。术后30d出现的轻微并发症（Clavien-DindoⅠ～Ⅱ级）有24.2%，较严重并发症（Clavien-DindoⅢ～Ⅳ级）有10%；术后30d无死亡病例[8]。Antonio教授是TaTME的先行者和倡导者，他回顾了直肠癌手术的发展历程和术式演变，认为开放手术在近期效果方面不如腹腔镜手术和机器人手术，但后2种微创技术都存在着技术方面的不足，特别是针对狭小骨盆、肥胖以及骨盆体积较大的患者，而TaTME技术能很好地解决上述问题，是直肠肿瘤手术的最佳选择。Antonio教授从2009年的最初经验开始，分析了他8年间积累的临床结果和手术难点，根据Hospital Clínic de Barcelona 的数据结果[10]，TaTME 的 3年局部复发率为4.1%，总生存率为92.4%，无病生存率为85.3%，与COLORⅡ期研究和COREAN研究的结果无差别。此外，3D腹腔镜、可旋转镜头、气腹机的改进均提高了TaTME的便捷性。针对手术操作的难点，他认为TaTME是基于胚胎层面的手术，需要转变传统自上而下的解剖思维；对于部分病例，可采用上下结合的方式进行手术，而长期的肿瘤学效果还需要增加样本量、进一步随访等明确。

在直肠肿瘤的现代治疗中，TAMIS占据有限但又十分重要的地位。基于TEM平台的经自然腔道内镜外科手术（NOTES）和经自然腔道取标本手术（NOSES）以及融合了TME、TEM甚至ISR等多项技术于一体的TaTME具有值得期待的前景。虽然目前已有不少关于TaTME的临床试验得出了喜人的结论，但其循证学依据并不十分充足，国际上仍有不少临床试验正在开展。同时，机器人辅助的TaTME（RATS-TME）也已陆续开展[11]。