局部麻醉联合术前镇静下经皮肾镜取石术的疗效观察

孔祥辉 孙朝晖 黄晓军

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在肾结石及输尿管上段结石的治疗中占据重要地位，是复杂性或＞2cm肾结石的首选治疗方法，结石清除率高达85%～100%[1]。除全身麻醉或椎管内麻醉PCNL外，有研究认为局部麻醉下PCNL也是安全可行的[2-3]。自2018年以来，本院对20例泌尿系结石患者行1%利多卡因局部浸润麻醉联合术前镇静下PCNL，并取得了满意的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 对2018年3月至2019年5月本院收治的20例泌尿系结石患者行局部麻醉联合术前镇静下PCNL，其中男 6 例，女 14 例；年龄 19～87（59.0±16.6）岁；肾结石12例，输尿管上段结石8例；结石直径0.8～2.5（1.57±0.48）cm。

1.2 手术方法 患者术前1～2d进行俯卧位、深呼吸及屏气练习。术前0.5h予肌肉注射50～100mg盐酸哌替啶注射液、15～25mg盐酸异丙嗪注射液。由于高龄患者不良反应发生率较高且对疼痛耐受较好，建议尽量减少哌替啶、异丙嗪剂量。充分完善术前各项准备后，取患者截石位，1%利多卡因局部浸润麻醉，于患侧逆行置入F5输尿管导管，外端固定后，注入适量0.9%氯化钠溶液，制造人工肾积水。改俯卧位，垫入腰垫，尽量减少皮肤与肾脏间的距离。利用B超检查明确肾积水情况，找到结石，判断穿刺部位及深度。穿刺部位常见于第11肋间隙或腋后线与肩胛线之间的第12肋缘间隙。抽取1%利多卡因，将针头替换为较长的脊柱穿刺针，逐层麻醉皮肤、皮下组织、肌肉直至肾包膜和下层薄壁组织，在肾包膜处更换多个角度进行充分麻醉。利多卡因剂量通常为15～25ml。麻醉成功后，18号肾穿刺针穿刺入肾，见到尿液沿穿刺针流出后置入导丝，沿着导丝置入Amplatz扩张器，将通道扩张至F16～20，留置Peel-away鞘作为工作通道。置入经皮肾镜，予钬激光或超声碎石系统碎石，利用水泵压力冲洗，或用取石钳将碎石取出。术后留置F5～6输尿管支架及F14～18肾造瘘管。若患者术中感到疼痛，可在穿刺部位及其周围肾包膜和肾实质再次注射5～10ml的1%利多卡因，但要注意最大用量不应超过40ml[4-5]。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、术中疼痛程度[采用视觉模拟评分法（VAS）评价]、结石清除率、术后并发症（采用Clavien系统分级）等情况。

2 结果

20例患者均成功施行局部麻醉联合术前镇静下PCNL，无患者因疼痛不能耐受而改变麻醉方式。手术时间 56～160（85.1±24.0）min；术中 VAS 评分 1～7（3.2±1.8）分；结石清除率达90%（18/20）。术后有1例患者需要输血，为ClavienⅡ级；其余19例均无明显并发症，均为ClavienⅠ级。

3 讨论

PCNL是复杂性肾结石的首选治疗方法。在局部麻醉下施行PCNL，可能导致患者术中不能耐受疼痛。但本研究结果显示，患者术中VAS评分（3.2±1.8）分，均可耐受。虽然有1例患者（19岁）肾结石量较多，导致手术时间较长（160min），VAS评分为5分，但仍能耐受；术中与患者沟通并征得其同意后，降低水泵灌注压，顺利完成手术。生理学上认为，肾脏由交感神经及副交感神经支配，而交感神经主要来自于脊神经，副交感神经来自于迷走神经；输尿管中上段主要由迷走神经支配，下段主要由骶神经支配。因此，肾脏及上段输尿管对于切割性锐痛、烧灼感及触觉等刺激的敏感性较低，但对于牵拉、膨胀扩张等刺激的反应明显，易引发疼痛[6]。Dalela等[7]认为PCNL过程中患者疼痛主要是由皮肤肌肉疼痛及肾包膜扩张、灌注引起的肾内高压造成，而单纯肾内碎石操作引起的疼痛并不明显。

在术前镇静的前提下，术中利多卡因的逐层浸润麻醉可达到PCNL的镇痛要求。术前镇静剂包括哌替啶、异丙嗪。哌替啶为阿片类镇痛镇静剂，作用于脊髓、延髓、下丘脑等痛觉传导区，使疼痛阈值提高，是减轻内脏牵拉痛的常用药物。它不仅能减轻患者术中疼痛感，还能缓解因疼痛引起的烦躁等不良情绪，提高患者对疼痛的耐受阈值。但其主要不良反应有恶心、呕吐，对呼吸系统有较明显的抑制作用；因此需要严格把握剂量，避免超治疗量使用。异丙嗪是H1受体阻断剂，可作用于网状结构、下丘脑及边缘系统，具有中枢安定效果。在治疗量下，主要作用有镇静、催眠（但入睡后易唤醒，醒后神志清楚），通过影响中枢系统达到阿片类镇痛效果，缓解哌替啶引起的恶心、呕吐等不良反应，增强局部麻醉药物及哌替啶的麻醉、镇痛效果。相关研究表明，联合应用哌替啶和异丙嗪的患者术中镇痛显效率及有效率均明显高于未用药者[8-9]。

PCNL术后并发症主要有出血、肾集合系统损伤、感染、胸膜损伤、肠道损伤等[10]。本研究除1例患者需要输血外，其余19例患者均未发生明显并发症。分析原因，可能如下：（1）局部麻醉避免了因全身麻醉和椎管内麻醉引起的并发症，如误吸、声带损伤、呼吸抑制等。（2）术中患者处于清醒状态，能充分把握患者情况。但是，局部麻醉下PCNL也有一定的不足，如发生术中大出血等危急情况时，需要先转为全身麻醉才能进一步手术控制出血。因此，局部麻醉下PCNL必须由手术经验丰富的医生施行。Li等[4]建议主刀医生应由独立完成120例以上的专家担任。

本组患者的结石清除效果令人满意。可见，相较于主流的全身麻醉或椎管内麻醉PCNL，局部麻醉下PCNL也能达到相同的手术效果，而且不需要围术期禁食禁饮，又能避免全身麻醉的风险，减少住院时间及费用。但是也存在一定的问题，如患者术中不能耐受疼痛、医生对紧急并发症的处理效率降低等。因此，选择合适的患者也至关重要。笔者总结了以下患者不宜行局部麻醉下 PCNL[3，11-12]：（1）严重肥胖者；（2）严重心肺疾病、糖尿病或高血压控制不佳者；（3）服用抗凝药物或存在血液系统疾病者；（4）对利多卡因、哌替啶和异丙嗪等药物过敏者；（5）体位难以摆放，术中不配合者。同时，总结局部麻醉下PCNL的适应证如下[13]：（1）结石≤3.5cm，预估手术时间＜120min（对手术耐受较好且可适当延长手术时间的部分年轻患者）；（2）患者能与操作医生进行良好配合，对疼痛具有一定的耐受性；（3）心肺功能差而不能施行全身麻醉或椎管内麻醉，但病情控制可且经术前锻炼可耐受俯卧位者；（4）无绝对禁忌证者。