中医药治疗高尿酸血症的研究进展

叶文静，程亚伟，邱晓堂

广州中医药大学附属海南中医院，海南 海口 570000

随着社会经济的发展，人们的生活方式和饮食结构已产生很大的变化，高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物摄入的增加以及日常活动量的日益下降均导致了高尿酸血症的发生。

高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，使尿酸在血液中积聚的状态。一般认为空腹血尿酸水平在不同天数测定2 次：血清中尿酸值男性＞420 μmol/L，女性＞357 μmol/L 时即可诊断为高尿酸血症。有研究表明，高尿酸血症不仅是痛风产生的基础，同时还与代谢综合征、糖尿病、高血压、心血管疾病、肾脏疾病的发生紧密相关[1-3]。

相关流行病学研究[4-6]显示全球高尿酸血症的患病率为5%～25%，其中我国高尿酸血症的患病率为8.4%，男性为9.9%，女性为7.0%，城市居民为14.9%，农村居民为6.6%，且发病季节多在春夏与秋冬交替之时。而《临床合理用药指南》数据显示：2016年高尿酸血症的患病率为7.32%，2017 年高尿酸血症的患病率为9.32%。美国数据显：2016年高尿酸血症的，患病率为4.61%，2017 年高尿酸血症，患病率为10.32%。2016年日本高尿酸血症患病率调查发现，男性高尿酸血症患病率为5.78%，女性为2.43%。从现有数据来看，高尿酸血症的患病率逐年增加，且男性高于女性。目前西医中有较多治疗高尿酸血症的药物，如促进排尿酸和抑制尿酸生成，能明显的降低尿酸，但是部分患者存在胃肠道刺激、皮疹、肝损害等多重副作用，影响了药物应用。而中医中药以整体观念和辨证论治观为基础，有一药多效、作用靶点广泛的优势，在高尿酸血症的治疗中具有很高的研究应用价值。

1 病因病机

高尿酸血症在中医古籍中无明确命名，历代医家将其归为“历节”、“痹症”、“痛风”等范畴。张仲景在《金匮要略》中首次提出“历节”病名，阐述“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，治疗上予桂枝芍药知母汤。《素问·痹论》描述痹症“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，认为人体正气亏虚，风寒湿三种邪气同时侵犯机体，流注于肌肤、筋骨，造成经脉瘀滞，气血运行不畅，不通则痛，表现为肢体经脉拘急疼痛麻木、屈伸不利、强直变形。元·朱丹溪《格致余论》曰：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”主张痛风乃血虚生热，外感风寒湿邪杂合而致病。

当代医家在古人的基础上对高尿酸血症的病因病机做了进一步的归纳总结。朱良春教授[7]创建浊瘀痹新病名，认为痰湿瘀是主要病理因素，病变脏腑在脾肾，痰湿闭阻血脉，与血相搏为浊瘀，滞留经脉或郁而化热，内蕴成毒，损及脾肾是重要的发病机理。于清华[8]将其病因分成内外因，外因为风、寒、湿、热之邪侵袭，内因为心、脾、肾的不足，病机则为正气内虚，风邪外侵。仝小林教授等[9]将该病归为“膏浊病”的范畴，认为是嗜食高粱厚味，损伤脾胃，酿生膏浊，郁而化热，影响脾胃肠腑运化功能所致。张秋平等[10]认为湿浊和瘀血是形成高尿酸血症的主要病理因素，而脾肾亏虚，阴火内生，浊瘀交阻则是病机关键。钱玉中等[11]认为是由禀赋不足、劳倦过度、寒热不均，或饮食不节等导致脾、肝、肾及三焦气化功能障碍，水液代谢失常，聚湿生痰，滞于血脉，酿为痰浊，痰浊瘀阻所致。戴霓等[12]根据各医家论述总结认为“湿”和“痰”是该病的主要病理产物，饮食、劳倦、外感、情志是病情加重的诱因，并有向“瘀”发展的趋势。崔淑梅等[13]从《金匮》着手，认为该病的病机主要分为肝肾不足，寒湿内盛，气滞血瘀；气血亏虚，风湿外侵，营血暗耗；脾虚生湿，湿热内蕴。陈云峰等[14]认为该病是肝肾阴虚，筋脉失濡，加之忧思伤脾，运化失司，湿浊内生，蕴而生热，酿津成痰，久则为瘀，兼外受邪气或过度劳累，浊邪内聚，肝气不疏，气机逆乱，痰瘀气结，血脉不通而起病。

当前中医界广泛认为高尿酸血症的病因是禀赋不足、外感六淫、七情内伤、饮食不节；其病机为脏腑亏虚，湿、痰、瘀阻血脉，酿生浊毒而致，属本虚标实之证，本虚为脾虚、肾虚、脾肾亏虚、肝肾阴虚，标实为湿浊、湿痰、痰瘀、瘀血阻滞；病位主要在脾肾。丁林宝等[15]根据临床资料分析将证型归为湿热蕴结证、瘀血阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证。陈鑫等[16]将辨证分为痰浊内阻证及湿热内蕴证。李娜[17]根据调查问卷分析总结，将高尿酸血症分为肝郁气滞证、痰浊血瘀证、脾虚湿热证、脾肾阳虚证、气阴两虚证。冯少华等[18]认为高尿酸血症应为瘀血阻滞证、湿热蕴结证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证5 型。根据现代临床研究总结发现，高尿酸血症以湿热内蕴、痰浊内阻证、瘀血阻滞证、脾肾气虚、脾肾阳虚证型为多见。

2 中医药治疗高尿酸血症概况

2.1 单药治疗 根据中药现代药理研究，单味中药也具备降尿酸的作用，主要是通过抑制人体内黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的合成或促尿酸排泄。其中抑制黄嘌呤氧化酶的活性的单味中药，如大黄、黄柏、车前子、虎杖、木瓜、玄参、鸡矢藤、海风藤、金钱草等；减少尿酸合成的中药，如土茯苓、生薏仁、萆薢、当归、威灵仙、白芍、地龙等；促尿酸排泄的中药多以利水消肿或利尿通淋为主，如茯苓、猪苓、秦皮、泽泻、栀子、滑石、车前子等。在治疗高尿酸血症的成方之中，大多数都包含了这些单味药，经临床证明上述单味药能够有效的发挥降尿酸的作用。

2.2 复方治疗

2.2.1 从本论治 梁谋等[19]根据古代医家经验结合现代科学研究成果，以健脾温肾，渗湿泄浊为则自拟固本泄浊方(黄芪30 g、土茯苓30 g、白术15 g、威灵仙15 g、淫羊藿15 g、熟大黄10 g、桑枝15 g)，予高尿酸血症患者治疗8 周后，发现固本泄浊方能够有效降低尿酸，且改善身重、纳差、便溏等中医症状积分，对肝肾功能无影响，具有一定的安全性。徐红等[20]通过研习古人理念及结合多年临床经验，自制芪苓颗粒(黄芪、秦艽、土茯苓、丹参、山慈菇、桑寄生、薏苡仁等)给大鼠灌胃连续14 d，经代谢组学检测发现该中药方不仅降尿酸，还能促进糖脂代谢，不损伤代谢器官。王庆晖等[21]总结赵泉霖教授经验，认为痛风之本是脾肾亏虚，病理产物是热、痰、瘀，认为标实为主多采用清热凉血、解毒利湿、消肿止痛之品，本虚为主多选用补肾健脾之品，后期注重活血化瘀化痰。故自拟补肾健脾方(茯苓30 g、连翘30 g、黄柏12 g、蒲公英30 g、生地黄15 g、知母18 g、牡丹皮30 g、穿山龙15g、赤芍30g、牛膝12 g、薏苡仁30 g、炒白术15 g、泽泻30 g、淡竹叶15 g、忍冬藤30g、甘草12 g)予痛风缓解期患者，其中多以熟地黄、何首乌、牛膝等补肾益精，并用黄芪、山药、白术、茯苓等益气健脾，燥湿化痰，日久使用半夏、橘红、桃仁、茯苓、川芎、红花等药以祛痰兼活血化瘀，泽泻、车前草、淡竹叶渗湿泄浊，使浊毒顺势而下。吴金晶等[22]认为脾虚湿阻是主要病理基础，应当以脾虚论治，故以健脾渗湿，化痰祛浊为法，自拟健脾化湿方(党参、三七、白术、绵萆薢、茯苓等)。三七活血通络定痛；党参补中益气，白术、茯苓补气健脾、淡渗利湿，土茯苓解毒除湿、通利筋骨，金钱草清热利湿，解毒消肿。诸药合用，可达健脾祛痰、通络渗湿之功。钱教授等[23]认为本病总属本虚标实，以脾肾亏虚，脾运失调为病机之本，风寒湿热、痰浊瘀血为标。临证以脾虚湿阻、肝肾阴虚多见，常用独活寄生汤或防己黄芪汤治疗。肖遥等[24]认为肝气郁结，气机不畅，失于疏泄是高尿酸血症的主要发病机制。肝失疏泄，乘犯脾土，脾运失调，水湿内聚，且气机不利，血行瘀滞，三焦气化失常，易聚湿成痰。因此，除补肾健脾外，还需从肝立论，可予清肝化浊饮(土茯苓、大黄、虎杖、红藤、络石藤、郁金等)治疗。

2.2.2 从标论治 邱教授[25]秉承中医“治未病”中“既病防变”的理念，认为湿浊内阻、壅滞血脉是本病病机，故以除湿泄浊，理气通络，兼以清热为法，以四妙散为基础，创立化湿降浊汤(土茯苓30 g、苍术15 g、黄柏15 g、当归15 g、萆薢20 g、威灵仙30 g、木瓜20 g、薏苡仁30 g、丹参15 g、鸡血藤20 g)，方中重用土茯苓、威灵仙二药，剂量常达30 g 以上，以泄浊解毒，宣通十二经络，达到降尿酸的效用。梁国强等[26]认为高尿酸血症病机之本为脾肾亏虚，热、湿、痰、瘀为标。病程基本分为三个阶段，主要以湿热壅阻、痰瘀互结初中阶段最常见，故予吴门医派经验方-吴门三黄汤(熟地黄10 g、炒黄芩10 g、炒黄柏12 g、生大黄5 g、防己9 g、土茯苓15 g、山慈菇9 g)喂养大鼠42 d，结果发现吴门三黄汤主要通过调节尿酸转运蛋白降尿酸。国医大师朱良春[27]常用土茯苓、泽兰、威灵仙、泽泻、萆薢、苡仁、徐长卿等泄浊解毒，配合红花、鸡血藤、乌梢蛇、地龙、蜈蚣等通络祛瘀之品，以达浊除毒解，经行络畅，邪去正复之功，有效降低尿酸，改善症状。仝小林教授[28]认为高尿酸血症、痛风主要病位在胃肠，中满内热浊停为基本病机，而高尿酸血症期主要表现为经脉痹阻，多选用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、大柴胡汤等通腑泄热，利湿祛痰；痛风发作期，多表现为湿浊循血脉积聚于肌肤、筋脉、骨骼、关节周围软组织致红肿疼痛、屈伸不利、强直变形，可予当归拈痛汤或上中下痛风汤合防己黄芪汤；慢性期多虚实夹杂，应当辩证论治。邵朝弟教授[29]根据多年临床经验总结，认为湿浊、瘀血为本病主要病理因素，纵贯疾病全程，故予祛湿活血法，祛湿以甘寒化之，苦寒燥之，选用茯苓、厚朴、猪苓、苍术、泽泻等；活血化瘀分别予辛温、寒凉、散结、止痛之品，如赤芍、三棱、当归、川芎、莪术、威灵仙、王不留行等。邵教授推崇辨证论治加入专病用药的同时，结合现代中药药理学可选降低尿酸、抑制尿酸生成或促进尿酸排泄的药物，如土茯苓、地龙、萆薢、泽兰、威灵仙等。

3 外治法

苗兵[30]采用针刺(合谷、气海、曲池、三阴交、关元、足三里、中极、阴陵泉、太冲)结合自拟中药方(生黄芪、牛膝、太子参、黄柏、川芎、萆薢、生薏苡仁、丹参、女贞子、墨旱莲、焦山楂)医治高尿酸血症患者30例，临床数据提示，针药结合总有效率达93.33%，高于中药对照组，有效降低了血尿酸、血脂，改善肾功能。鲍玉晓[31]认为本病标本同治，急则治其标，故以三棱针针刺局部阿是穴，每次选穴3～5个，配合火罐拔除1～5 mL血液，隔天1 次，同时予冰片外敷关节疼痛处，每天2 次，共治疗五个疗程。对比秋水仙碱对照组总有效率78.04%，观察组总有效率达92.68%，有效缓解了痛风性关节炎的临床症状。李博[32]利用穴位埋线(气海、中脘、双天枢、双上巨虚)治疗腹型肥胖高尿酸血症患者30 例，治疗3 个疗程后，显效率为66.7%，总有效率为93.3%，结果表明穴位埋线与针刺均能显著降低血尿酸和腹围。朱娟[33]运用糖肾灌肠方(生大黄30 g、附子15 g、黄芩30 g、槐花30 g、泽泻30 g、丹参15 g、煅牡蛎50 g)每次保留灌肠30 min 以上，与西医治疗相比较，发现糖肾灌肠方能有效降低尿酸及空腹血糖，减少微量蛋白尿。

4 中医养生防治

中医养生是通过运用饮食、运动、情志起居等方式综合作用于机体，以调和气血，平衡阴阳，从而增强体质，提防疾病，以达益寿延年的目的。王桂学等[34]以治未病为指导思想，运用中医养生法将70例高尿酸血症患者随机分为对照组和观察组。两组均予生活方式干预，观察组在上述基础上另予中医养生(食疗、八段锦、情志)干预。观察24周、48周后发现观察组总有效率分别为91.43%、97.14%，均高于对照组的71.43%、82.86%，提示中医养生法能够降低患者尿酸水平和对人体人危害的风险，减少并发症，提高患者的生活质量。郭峰等[35]在中医体质学说的基础上采用运动疗法，将80 例患者随机分为以健康宣教、低嘌呤饮食为主的对照组和在对照组基础之上以八段锦为主的观察组，通过12 周的治疗，结果显示观察组有效率为65.0%，对照组有效率为37.5%，说明运动疗法能够有效的降低血尿酸。黄叶飞等[36]通过描述性的横断面研究方法，认为不同程度的高尿酸血症患者应采取不同的运动强度，经过12个月的实验干预，通过研究结果对比，建议血尿酸在481～539 μmol/L的高尿酸血症患者可采取每周1～3次长期规律的有氧运动频次，尿酸值在420～480 μmol/L的患者可采用每周4～6次的运动频次，不仅降低血尿酸，还能减少痛风的发作率。

5 展望

高尿酸血症总属本虚标实，以脏腑辩证为主，主要病位在脾肾，湿、痰、瘀是重要的病理因素，临证多从气虚、痰湿、血瘀入手，故临床以补肾健脾、补益肝肾、祛湿泄浊、清利湿热、活血化瘀等为法拟方进行治疗。若不及时干预，尿酸血症的发展将极大的降低患者的生活质量及预期寿命。因此，在面对高尿酸血症时，应做到未病先防，即病防变，预防高尿酸血症的进一步发展。

与本病相关的中医药研究还在不断的开展中，相关文献数量较大。除传统的中药复方治疗外，单味中药的治疗及中医外治法也是一项热门的研究。笔者认为目前虽然中医治疗高尿酸血症的手段多样，对于病因病机的认识也趋于统一，但临证分型仍未形成一个公认的中医辨证体系，多根据个人临床经验与认识，缺乏规范性，且样本量小，无明显实验对照差别。因此，需对本病发病机制进行深入的研究，将辨证分型有效统一，制定有效的量化及评定标准，筛选疗效切确的中药制剂，进行相关的药理与毒理试验，为今后高尿酸血症的研究提供新思路、新方法及新方向。