案例教学法在急性上消化道出血教学中的应用体会

汤水华 孙月明 黄 健 黄铭涵*

(1.福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003；2.福建医科大学教学医院福建省妇幼保健院 福建福州 350003)

案例教学法（Case methods of teaching）是指以案例作为教学材料，结合教学主题，通过讨论问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的概念或理论，以培养学生高层次能力的教学方法。案例教学法的着眼点不仅在于通过案例分析，使学生掌握基本原理和方法[1]，更重要的是要求教师改变传统灌输式教学方法，通过学生对典型案例及相关问题的独立思考和分组讨论分析的方式，具体诠释理论课授课知识，以提高自身分析问题和对临床问题作出科学决策的能力。

急性上消化道出血，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围，其临床表现为呕血、黑便、血便等。主要病因包括胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉破裂出血、急性胃粘膜病变等。根据失血量的多少可以分成大量出血（出血量在数小时内达1000ml并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血或解柏油样黑便，不伴有急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》提出[2]，消化性溃疡出血是我国急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvaficeal upper gastroint- estinal bleeding，ANVUGIB）的主要原因。临床治疗消化性溃疡合并上消化道出血，以内科药物治疗为主要手段，通过给予抑酸药物为主治疗，实现有效抑制胃酸分泌。目前，质子泵抑制剂（PPI）已越来越广泛应用于临床消化性溃疡的治疗当中，且疗效较为理想。作为第三代PPI的泮托拉唑，不但具有明显的抑酸作用，且药物安全性高，不良反应发生率低[3]。

肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血是急性上消化道出血的另一常见病因[4]，临床上采用PPI联合加压素、生长抑素治疗[5]，一方面可获得良好的止血效果，另一方面对患者的血流动力学改变影响较小，无严重不良反应，药用安全性高。临床医师需要熟练掌握急性上消化道出血诊疗流程。本文应用案例教学法，通过1例消化性溃疡合并上消化道出血、1例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床带教实践，初步探索案例教学法在临床实习医师带教中的效果，现整理如下。

一、实习前理论知识掌握

实习前1周，由副主任医师用3个课时为临床实习医师讲解《急性上消化道出血》最新指南，要求实习医师掌握急性上消化出血的概念、病因、临床表现、PPI和生长抑素的使用方法。授课结束后，通过提问方式了解实习医师的掌握程度，培养其临床思维能力和综合分析能力。

二、案例教学法临床实践

病例资料

案例1：林某，女，59岁，主诉：反复中上腹痛2年，排黑便3天，呕血8小时。现病史：缘于入院前2年无明显诱因出现中上腹闷痛，呈阵发性，饥饿时加剧，进食后缓解，长期自行不规则服用“胃药”（具体不详），上症仍反复，未规范诊治。3天前进食“白粿”后腹痛再发，伴恶心、干呕，出现排稀糊黑便1次，量约300ml，无鲜血便、无腹胀、无嗳气反酸，无呕血，未引起重视，未诊治。入院前8小时无明显诱因呕吐鲜红血液1次，夹杂暗红色血块，总量为100ml，非喷射性呕吐，伴乏力，无晕厥，就诊我院急诊。急诊查2020-07-20 血常规+C反应蛋白：WBC 16.11*109/L，GR% 89.3%，RBC 2.25*1012/L，HGB 66g/L，HCT 20.8%，PCT 0.32%；生化示：ALB 30.5g/L，BUN 16.5mmol/L，血肌酐 80mmol/L；凝血功能：FIB 1.77g/L；大便OB：阳性。查体：神志清楚，精神疲乏，贫血面容。腹肌尚软，中上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分。入院查急诊电子胃镜诊断：十二指肠球部多发溃疡（A1期），慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁返流。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，血糖控制差，平素喜食辛辣刺激。

急性非静脉曲张性（消化性溃疡）上消化道出血的治疗策略：针对ANVUGIB的临床诊治流程，除了生命体征、循环状况监测和液体复苏，就是早期应用大剂量质子泵抑制剂。抑酸药可通过提高胃内PH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血。如代表性药物泮托拉唑钠的建议用药剂量：在内镜诊疗前静脉给予大剂量80mg，再持续静脉输注8mg/h至内镜检查开始。内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶内镜下表现，从而减少内镜下止血需要。该患者入院予以80mg泮托拉唑钠静脉滴注，后予该药按8mg/h持续静脉输注。当日内镜检查见十二指肠球部多发溃疡（A1期），十二指肠前壁及大弯见一大小约1.5*1.3cm及1.2*0.4cm深凹陷溃疡，底覆黄厚苔，周围黏膜充血水肿，镜下无活动性出血征象。返回病房后持续静脉输注8mg/h泮托拉唑钠72h，3天后泮托拉唑钠静滴改为bid/日。患者饮食逐渐恢复，未再呕血，大便颜色逐渐转黄，好转出院。因消化性溃疡患者多伴有Hp感染，住院期间予及时完善13-C呼气试验，结果提示13-C呼气试验阳性。嘱其出院规范制酸、保胃处理，择期抗HP治疗。

案例2：程某，男，68岁，主诉：排黑便1周，呕血半天。现病史：缘于入院前1周服用中药（具体药物不详）后出现排黑便，2次/日，呈糊状，每次量约100-200ml左右，伴腹胀，时有嗳气，无明显腹痛，无反酸，无恶心，无呕血，无畏冷、发热，未予重视及治疗。入院前半天无明显诱因感腹闷胀，嗳气，恶心不适，随即呕吐暗红色胃内容物1次，总量约1000ml，伴排糊状黑便2次，总量约600ml。期间出现短暂神志改变，昏睡，呼之不应，当时未及时就诊。于第2日上午10:00由“120”车辆送至我院急诊科。在急诊科留观期间，监测血压90/50mmHg，查血常规+C反应蛋白：WBC 2.5*109/L，GR% 80.3%，HGB 85g/L，HCT 25.8%，PLT 50*1012/L；生化示：ALB 24.1g/L，GLB 24.1g/L，A/G 0.56，TBIL 45.4umol/L，DBIL 24.4umol/L，IBIL 21.0umol/L，ALT 124U/L，AST 93U/L，BUN 15.5mmol/L，血肌酐70mmol/L；凝血功能：FIB：1.17g/L；大便OB：阳性；上腹部CT平扫：肝硬化征象，伴见食管下段静脉曲张。查体：神志清楚，精神疲乏，贫血面容。双手可见肝掌。巩膜轻度黄染。腹肌尚软，无明显压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，脾左肋下可触及。肠鸣音5次/分。双下肢轻度浮肿。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未予规范治疗及复查，5年前发现肝硬化，未予重视。

急性静脉曲张性上消化出血（肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血）的治疗策略[5]：目前，临床上治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法主要有内镜下套扎或硬化治疗，具有诊断速度快、效果确切等优点，但风险大，多数医院目前往往选择先予药物内科保守治疗。临床上，常以加压素和生长抑素，或奥曲肽等同类药物对食管静脉曲张出血患者进行治疗。垂体后叶素作为加压素的代表药物，对治疗食管静脉曲张破裂出血患者具有较好的效果，但是作用机制主要是收缩内脏血管，降低患者的门静脉血流。生长抑素则可通过选择性收缩患者的内脏血管，抑制血管活性物质的释放，有效抑制血管活性物质的释放，有效降低患者的门静脉压力，不会引起全身其他血管的收缩。人工合成的生长抑素可抑制人体的多种消化酶和消化道激素分泌，减少人体内脏的血流，使门静脉主干血流量减少大约25%-35%，降低门静脉压力12.5%-16.7%，患者不伴有全身血管收缩，对患者的心排出量和血压等无明显影响。但是，生长抑素对减少出血部位胃酸刺激的效应弱于PPI，单独使用控制效果较差。PPI无减少出血局部血流的功能，故两种药物联合使用，可从控制症状和消除病因两方面协同起效，效果优于两种药的单独使用。该患者入院后予以生长抑素3000ug持续静脉4ml/h泵入，80mg泮托拉唑钠静脉滴注后，继续按8mg/h持续静脉输注72h。3天后，生长抑素改为皮下注射奥曲肽，泮托拉唑钠静滴改为口服。患者饮食逐渐恢复，未再呕血、排黑便，大便颜色逐渐转黄，好转出院，建议患者病情稳定后择期行TPIS预防出血再发。

三、讨论

急性上消化道出血是消化内科的急危重症，多为消化性溃疡及肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血所致，规范使用PPI及生长抑素等，是内科药物治疗策略的重点。本文通过1例非静脉曲张及1例静脉曲张性上消化道出血患者的诊疗进行案例教学，以期使临床实习医师掌握规范上消化道出血发病机理及诊疗规范。本案例教学法的主要教学要点包括：掌握急性上消化出血临床表现、发病原因；对非静脉曲张消化性溃疡伴出血，提出应尽早使用大剂量PPI，观察其临床疗效；对静脉曲张性消化道出血，应使用生长抑素联合PPI强化治疗。

案例教学法与传统教学法的对比[6]：传统教学法存在一定的局限，在对学习临床内科学的实习生进行临床带教的过程中，带教教师虽为其灌输大量的理论知识，但使实习生的自主学习能力和独立的主观能动性均受到一定限制，从而降低了学习的积极性。案例教学法则是以病例为先导，以问题为线索的教学模式。采用案例教学法对学习急性上消化道出血的实习生进行临床带教，可提高其思维逻辑能力、综合分析能力及临床应变能力，并可指导学生进行下一步分组讨论。在讨论过程中，实习生可将自己的问题和心得与小组人员进行经验分享，最后每组整理上交一份临床诊疗计划书。带教老师根据学生的计划书进行总结评论，反思在案例分析讨论及案例汇报过程中存在的不足，及时掌握学生对知识的理解情况，并引导他们顺利解决临床问题。

因此，在急性上消化道出血的教学中采用案例教学法，可加深学生对所学知识的理解和记忆，并提高学生的创新思维能力，以及解决实际问题的能力[7]，与传统教学法比，有更多优势，值得在临床教学中推广。