早期低位直肠癌患者经肛PPH吻合器局部切除术临床价值研究

吴青峰 刘小文 张宁波

郑州市第二人民医院外科 郑州 450006

与根治性手术比较，对早期直肠癌患者实施局部切除具有更低的并发症发生率，更快的恢复时间，以及更优的功能结局［1］。但因操作空间的局限性，导致完整切除肿物困难。本研究通过对2016-01—2019-10间在我院接受手术治疗的早期低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨经肛PPH吻合器局部切除术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者，男16例，女7例；年龄44～78岁，平均55.24岁。术前均直肠腔内超声、直肠MRI评估为cT1期且无淋巴结转移；经直肠镜病理学活检报告为管状绒毛状腺瘤伴局灶癌变、腺癌、类癌；肿瘤下缘距齿状线4～6 cm，基底部直径＜2 cm；CT检查未发现远处转移；所有患者均无结核、心脑血管疾病，血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全麻，取折刀位，碘伏消毒。PPH扩肛器充分扩肛2 min，置入肛门镜，确认肿瘤位置，固定肛门镜，在肿瘤近端用盐水纱布堵塞肠腔。在肿瘤周围半径1 cm做切除范围标记，用4号丝线在肿物周围做4个降落伞式缝扎，出入针位置距肿瘤基底部＞1 cm（对于顶端较大的带蒂肿瘤，可先切除肿瘤上部，保留蒂部行上述操作）。脑压板从肿瘤对侧肛门镜侧孔中伸入肠腔内，避开肿瘤对侧黏膜。旋开吻合器，纳入吻合器头端至肿瘤上部，用勾线器将缝线从两侧空中拉出，收紧丝线的同时旋紧吻合器至指针进入绿区。对于女性患者在击发吻合器之前探查女性阴道后壁，以防阴道后壁受损。击发吻合器维持30 s后旋开取出。检查肿瘤完整切除，切缘距肿瘤边缘＞1 cm，深度达直肠全层。取出脑压板后，3-0可吸收线缝扎两侧“猫耳朵”，“8”字缝扎切缘出血处。复方角菜酸酯栓纳肛，凡士林纱布包绕硅胶管填塞直肠腔内压迫止血（术后24 h取出）。切除标本送病理。将切除标本标明远近端方向，送病理学检查。

2 结果

23例患者均顺利完成手术。手术时间30～46 min，平均35.27 mL。术中出血10～15 mL，平均12.24 mL。切口均愈合良好，未发生大出血、感染、吻合口狭窄、肛门失禁等并发症。管状绒毛状腺瘤伴局灶癌变16例，腺癌5例，类癌2例，切除范围达直肠全层，切缘距肿瘤边缘＞1 cm。术后随访1a期间定期复查彩超、腹部CT、肠镜均无瘤生存。

3 讨论

内镜、腔内超声及影像学检查对术前病情评估是实施局部切除的首要步骤，病理学活检是重要的检查手段。腔内超声和MRI可评估T分期和局部淋巴结有无转移，特别是高磁场强度的MRI，对于早期直肠癌区分侵犯的敏感性高达73%，对术前评估是否进行局部切除更有帮助［2］。严格选择直肠癌局部切除的适应证，是保证帮助局部切除顺利实施的关键［3］。美国国立综合癌症网络（NCCN）关于局部切除术的适应证为：（1）cT1N0期，肿瘤下缘距肛缘＜8 cm，肿瘤直径＜3 cm且侵犯肠腔周径＜30%。（2）无局部淋巴结转移证据［4］。但2013版NCCN指南增加了侵犯（submucosa，SM）。对于病理为T1期SM 3的患者仍需行根治手术。我们依据本院的实际情况和自身经验，并参考有关文献资料，掌握的手术适应证为：（1）良性、类癌或组织学分类为中高度分化腺癌。肿瘤下缘距肛缘＜7 cm。（2）带蒂或肿瘤基底部直径＜2 cm。（3）病变局限于黏膜层或黏膜下层。（4）无淋巴结和远处脏器转移。（5）高龄、重要脏器功能不全不能耐受经腹根治手术者，或拒绝Miles手术的患者，可适当放宽经肛局部切除术的指征。

目前以TEM为原则的直肠癌根治术已成为经典的术式，但其引发的围术期并发症较大影响了患者的术后康复。随着术前检查手段的丰富、吻合器的应用和外科手术方式的改进，经肛门切除术、Kraske术（经骶尾部）、Mason术（经括约肌）、ESD术（内镜黏膜下剥离术）和TEM术（经肛内镜显微手术）等局部切除术，因具有创伤小、安全、保肛等优势，已成为治疗肿瘤直径较小的早期低位直肠癌的最佳方案［5］。其中经骶尾部、经括约肌手术，均需在肛周行切口，有大出血、肛门失禁的可能。TEM集合局部切除、腹腔镜和内镜的优点，微创、无须皮肤切口，手术可将局部切除适应证扩大到距肛15 cm的直肠癌，同时能够降低切缘阳性率和复发率，理论上是最佳的经肛局部切除的手术方式［6］。但对于老年人特别是括约肌功能障碍的患者，有肛门失禁的风险，而且其需要专业的手术器械，费用高昂，学习曲线较长，不适合基层医院开展。因此，我们参考有关文献资料［7］开展了经肛PPH吻合器局部切除术，并获得了良好的近期效果［8］。但在手术操作时需注意：（1）规范应用PPH吻合器技术，以保证切除范围达直肠全层，切缘距肿瘤边缘＞1cm。（2）对肿瘤位于直肠后壁的患者注意勿损伤骶前静脉丛，对女性患者注意避免损伤阴道后壁。（3）围术期应辅助其他抗癌综合治疗措施。

综上所述，对于早期低位直肠癌患者，实施经肛PPH吻合器局部切除术，可获得满意的近期效果［9］。基于局部切除术无法清扫淋巴结和存在术后局部高复法的风险［10］，应严格掌握手术适应证和规范进行手术操作。同时对于早期低位直肠癌患者，应准确评估其手术方式，权衡局部切除术与根治术的利弊，个体化予以选择。