原发性高血压患者动态血压监测的应用研究进展

王雪宁 ，张 慧

新乡医学院第五临床学院(河南 新乡 453000)

高血压是严重危害人类身心健康的疾病，可损害心脏、大脑、肾脏和血管等主要器官，是心脑血管疾病的重要危险因素。而动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)是一个不同于常规血压检查方法的重要监测技术，可连续记录患者一个甚至更长生理周期的血压信号，具有实用、高效、无创、安全、准确等优点，是重要的无创心血管监测技术之一，在高血压的早期诊断、病情评估、治疗方案选择以及判断预后中起到重要作用。

1 高血压的流行病学特点

原发性高血压(Primary Hypertension，PH)是最常见的高血压类型，是以体循环动脉压升高为主要表现而病因尚不明确的心血管综合征。2017年美国高血压协会(American College of Cardiology，ACC)/美国心脏学会(American Heart Association，AHA)指南[1]首次将高血压的诊断标准由原来的≥140/90 mmHg调整为≥130/80 mmHg；而2018年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)/欧洲高血压学会(European Society of Hypertension，ESH)指南则未作更改，继续维持了≥140/90 mmHg的诊断标准，但普遍接受美国指南提到的将治疗和预防标准前移的观点。虽然两个主要的国际准则对于高血压的诊断标准有所出入，但均强调了强化降压治疗给高血压患者带来的益处[2]。而同时针对中国特有的国情，我国相关专家在充分分析国际及中国相关循证医学证据的基础上，制定出具有中国特色的高血压防治指南，仍将血压≥140/90 mmHg定为诊断标准，并建议加强分级管理高血压患者,提高高血压的控制率，以减少高血压患者心脑血管并发症的发生率[3-4]。

高血压是严重危害人们身体健康的疾病，其病因常为多种因素，尤其是遗传因素及环境因素的相互作用。其常与其他心血管危险因素并存，可损伤心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。尽管药物治疗取得了显著进步，在一定程度上能够降低高血压患者的血压，但长期高血压仍可损害心脏、大脑、肾脏以及血管等主要器官，具有相当大的致残率及死亡率，是一个重大的公共卫生问题[5]。

根据一项2012-2015年中国高血压的调查结果[6]显示成年人(≥18岁)的高血压患病率为23.2%，比2002年(18.8%)增加了约5%，高血压的管理虽得到了改善，但仍处于较低水平，其知晓率、治疗率和控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%，面临的挑战仍然是对治疗高血压的意识不足以及较低的控制率。在印度[7]、日本[8]等一些亚洲国家，高血压的发病率和患病率也在增加，高血压及其相关并发症均是导致世界范围内重大心血管不良事件的重要因素，因此对高血压的早期诊断极其重要，对高血压的一级预防可降低心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的总体风险。

2 血压的监测方法

目前血压监测方法主要有以下3种[9]：①诊室血压监测(Office Blood Pressure Monitoring，OBPM)：多由医院内医生、护士或者经培训过的技术人员采用汞柱式或电子血压计测量上臂肱动脉的血压值，但只能提供当时的血压水平，不能说明24h的血压变化，同时还可能出现白大衣高血压。②家庭血压监测(Home Blood Pressure Monitoring，HBPM)：多由患者或家属使用电子压力计测量上臂肱动脉或腕部桡动脉的血压值，能够在不同时间段随机自行测量，方便、快捷，是一项重要的参考依据，且在一定程度上能够筛查白大衣高血压及隐匿性高血压[10]，但可能因不同品牌型号、是否经过校正、操作规范程度等原因使结果有一定的偏差，需要进一步验证，且无法监测夜间血压变化情况。③ABPM：由具有相关资质的专业医师在排除禁忌症后为患者佩戴动态血压监测机器，按设定好的间隔时间监测患者上臂肱动脉血压值的变化，并用相匹配的分析软件进行结果分析。不仅可以观察到患者24 h甚至更长时间的血压值、血压负荷、血压变异系数及昼夜节律等，也可评价某些难治性高血压的原因[11]。后两种方法在临床上的重要性正在日益提高，ABPM能够更好地弥补HBPM在临床使用中的不足，但是在高血压患者的临床评估中，仍需要进一步的研究如何更准确地定义使用该项检查的适应症。

ABPM目前已广泛应用于临床，虽然相关指南[1，12]已明确其重要性，但由于社会和经济等因素，以及某些患者无法耐受长时间检查，使得ABPM的应用受到一定的限制，但应该承认，ABPM有助于筛查白大衣高血压及隐匿性高血压，并评估高血压的治疗效果，更好地实现血压的控制。相关研究表明[13-14]ABPM不仅能得到更加准确的血压测量值，而且可以更好地预测心血管事件的发生风险。

3 原发性高血压患者ABPM的应用

高血压是可改变的，且控制血压可降低CVD和器官损伤的发生率，并延长寿命[15]。对于正在接受饮食、运动及药物等治疗且血压控制良好的患者，是否也同样有必要定期进行ABPM，Pierdomenico等[16]对391例正在接受治疗且动态血压已得到控制(白天血压<135/85 mmHg和夜间血压<120/70 mmHg)的老年高血压患者进行研究，调查动态血压参数与CVD风险之间的关系，结果表明高血压患者的自主神经功能存在受损情况，且存在不同程度的脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、外周血运重建等风险。因此，在接受治疗且动态血压正常的高血压患者中，定期监测ABPM对于判断是否存在潜在的CVD风险仍具有重要意义。而且，当原发性高血压患者合并其他疾病或出现并发症时，使用ABPM监测血压变化及昼夜节律改变同样具有临床意义。

3.1CVD是世界范围内造成残疾和死亡的主要原因，了解CVD的危险因素，可能对这一公共卫生问题的预防、病因、病程和治疗等有一些收获。自主神经失调通常与各种病理状况有关，在自主神经失衡中，常表现为交感神经系统活跃而副交感神经系统减退[17]。因此，自主神经功能失调可能是导致包括CVD在内多种疾病的发病率、死亡率增加的最终途径。

Fagard等[18]一项荟萃分析中对302名高血压合并CVD患者进行了前瞻性研究，分别对白天和晚上的血压变化进行单独分析，观察到夜间动态血压对高血压合并CVD的患者具有独立的预后信息，此外，反杓型血压和非杓型血压的预后比杓型血压要差，这项研究表明，ABPM在高血压合并CVD的患者评估中有一定的作用，因此ABPM可用于预测高血压和冠心病患者的预后。同时发现CVD的发病率与动态脉压升高及非杓型血压之间有明显的关系，李丽丽等[19]也得出相同结论。陈宪球[20]发现与血压正常组患者相比，高血压组患者24 h血压波动的标准差值(24 h MSD)、24 h血压变异系数(24 h MCV)指标评分均相对较高(P<0.05)，提示血压变异性(BPV)属于心血管临床事件的预测因子，因此，高血压合并冠心病行ABPM，可观察血压形态，了解昼夜节律改变，进而早期发现自主神经功能变化，改善预后。

3.2脑血管疾病高血压脑病是一种较不常见的高血压急症，主要特征是严重的高血压发作后出现脑水肿。高血压脑病的症状包括逐渐发作的头痛、恶心、呕吐，然后可能出现精神系统的症状，如躁动不安、精神错乱、癫痫发作和潜昏迷等。其诊断通常是先排除了其他原因的神经系统疾病后，且症状随着患者血压的下降而明显缓解确诊。如果及时治疗高血压，脑病的症状通常是可逆的。

脑卒中患者常于夜间血压波动明显，在睡眠期间或清晨多出现非杓型和反杓型血压类型，这可能会导致更严重的靶器官损伤，再次出现急性脑血管意外，此外，在急性脑血管疾病患者中关于昼夜节律变化的数据有限，且其中高血压患者与血压正常患者收缩压的昼夜节律存在差异，可预测是否可能出现初发或再发的脑血管意外，对这类患者需行ABPM评估血压变化情况，尤其是老年人[21]。ABPM既可用于监测缺血性和出血性脑血管疾病的急性血流动力学影响，也可用于预测脑血管意外事件的预后情况[22]。

3.3糖尿病糖尿病是一组以高血糖水平为特征的代谢紊乱性疾病，持续高水平的血糖会导致全身血管受损，引发眼睛、肾脏、神经、心脏等器官并导致各种并发症等一系列严重威胁生命健康的问题[23]。在一项研究中表明[24]，预计到2045年，糖尿病患者将增加到6.93亿，几乎一半的糖尿病患者(49.7%)未及时得到明确的诊断，此外，估计还有3.74亿出现糖耐量减低(IGT)，在2017年，全球20～99岁年龄段的死于糖尿病的约为500万，全球糖尿病患者的医疗保健支出估计为8 500亿美元。在糖尿病患者中，隐匿性高血压很常见，其发生夜间高血压或非杓型血压类型的现象更为普遍，因此在糖尿病患者中使用ABPM显得尤其重要[22]，需要注意的是，非杓型血压类型反映了自主神经功能障碍，但它也可能是由于其他致病因素引起的，例如肥胖糖尿病患者中可能存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[25]。糖尿病合并高血压的患者24 h血压变异性明显增加，提示自主神经病变，进而可能导致餐后低血压，甚至可能比夜间血压下降的程度更大，同理，心率变异性下降，也可致脉压增加[26]。因此，由于糖尿病合并高血压患者的血压变异性增强、心率变异性下降，在针对降压治疗时，需特别注意夜间的降压治疗效果。李建武等[27]研究证实原发性高血压合并2型糖尿病患者较原发性高血压患者的自主神经功能紊乱情况更严重,并伴有更明显的血管内皮细胞损伤、凝血功能改变、内环境及脂质代谢紊乱等其他并发症。

3.4肾功能损伤肾功能衰竭患者的血压水平与心血管风险、死亡率与肾脏损害的进展之间存在直接关系，因此需要在24 h内严格控制血压，因为这些患者血压的昼夜节律性频发紊乱，其中约50%的患者夜间无血压下降，不存在明显的昼夜节律，而患有慢性肾脏病5期的患者中，这种情况可能上升至80%。据报道，在28%～35%的肾脏病患者中存在白大衣高血压，而隐匿性高血压的患病率为26%～34%。在接受透析的患者中，透析结束时血容量显著减少，而且随着疾病的进展透析间期则逐渐增加，从而导致成年人和患有终末期肾病的儿童的血压发生明显的波动。在慢性肾脏疾病中，已证明相比白天血压，夜间血压是更好的致命和非致命性心血管事件发生的预测指标，且非杓型血压形态与微量白蛋白尿的发展、蛋白尿的增加、肾功能下降、肾预后恶化以及左心室肥厚均相关。鉴于以上这些现象以及ABPM的评估能力，ABPM在评估与24 h血压形态相关的风险方面优于常规临床血压测量[28]。因此在每周定期接受透析的患者中，建议应用ABPM进行诊断、风险分层及治疗效果评定，要求在1周中未进行血液透析时完善24 h ABPM，平均血压<130/80 mmHg，必要时可将ABPM延长至44 h，即涵盖整个星期中的透析间隔，而对于腹膜透析患者，为长期预后考虑也应该实施该标准[29]。

4 小结

高血压作为一种全身性疾病，随着病情的发生发展，在合并糖尿病、冠心病、脑血管病等其他慢性疾病时，自主神经功能损害会持续加重，两者相辅相成，极易使急性心肌梗死、急性脑血管意外、恶性心律失常、心源性猝死及其他心血管急症等事件发生的风险增加，具有一定的致残率及死亡率。ABPM在原发性高血压及其合并症的广泛应用，可通过观察患者的血压变化及昼夜节律改变，早期发现自主神经功能损害，通过及时运用药物以及健康的生活方式来干预和改善患者的自主神经功能，尽可能地预防或减少急性心肌梗死、急性脑血管意外、恶性心律失常、心源性猝死及其他心血管急症等事件的发生，从而改善患者的预后。因此，ABPM不仅能得到更加准确的血压测量值，也可以更好地预测心血管事件的发生风险，可广泛推广应用。