《孙文垣医案》健脾法治疗咳嗽经验简摩

许 霞，孙广瀚

1.安徽中医药大学中医学院方药系(安徽 合肥 230012) 2.安徽中医药大学研究生院(安徽 合肥 230038)

孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽省休宁县人。孙氏著有《赤水玄珠》、《医旨续余》、《孙文垣医案》等，《孙文垣医案》一名《生生子医案》,又名《赤水玄珠医案》。全书按孙氏临证所在地区不同而分为《三吴治验》(一、二卷)、《新都治验》(三、四卷)及《宜兴治验》(五卷)，共收载验案397则。论病详确，临症精思，论证颇有独见。此医案中即含治咳嗽验案多则，并屡起沉疴[1]。

咳嗽者，既有声而复有痰也。孙氏于《赤水玄珠》论述咳嗽病主张“咳者气动也，阳也；嗽者兼血也，阴也。”不仅将咳嗽认为本殊标一，而且分阴阳。作为一种常见临床疾病，因其变化复杂多变而一直困扰临床医生。正如《脾胃论》所言“内伤脾胃,百病由生。”脾胃病变常会导致咳嗽，从五行来说，肝木克脾土，脾又为肺之母，肝为肺所胜，脾胃在疾病过程中的地位不言而喻。新安医家孙文垣擅长内伤杂病且有独到见解，咳嗽病中多采用健脾法为主要治法，今总结其诊治咳嗽中不同证型采用健脾法经验为飨后学。

1 临床证型

1.1痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证见于咳嗽，是指脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰湿，上贮于肺，肺气壅塞，上逆蕴阻所表现出来的咳嗽，咳声重浊、痰多、舌苔白腻、脉象濡滑的一类病证[2]。本书中痰湿致咳嗽约有15个典型医案[3]，可见痰邪在咳嗽发病中的重要性。孙氏在此证中重视健脾法，以消生痰之源，从本论治。孙氏验案温一渠内人血虚咳嗽案，案中脉右关滑大，左手软弱，脾胃脉痰湿之象，据左脉心肝肾多主人一身之血，右脉肺脾命门多主气，左脉软弱多属血虚不足，又因前医作阴虚治，恐用滋阴药导致脾不健运，症见胸膈胀满，明代医生深受朱丹溪滋阴思想影响，但孙氏师丹溪而不拘泥于丹溪，以为应该先以二陈汤加减健脾，再治咳嗽。《赤水玄珠·咳嗽》记载:“咳而嗽者，治痰为先。”孙氏深明脾为生痰之源，治疗咳嗽有痰，不能一味清肺热止咳，根据五行生化，脾为肺母，予以健脾化湿才能治本。拟健脾止咳法，二陈汤为主药加消食导滞的山楂、麦芽、枳实、兼以香附、川芎疏肝养血，因咳用桑白皮、地骨皮、陈皮、贝母、瓜蒌仁、马兜铃、桔梗、紫菀。文垣先生使用二陈汤非常谨慎，极力批评当时医界滥用二陈汤治疗痰证的倾向，称二陈汤乃“峻利之剂”，只适用于“脾湿而生痰者”，其余不可以概用[4]。

孙氏在王敬泉内眷痰嗽腹胀案中，案中出现腹胀满，但有寒热错杂症候，主要以表热里寒为主，出现以发热、口鼻之气如火塞的表热症，泄泻肠鸣的里寒症，孙氏深谙张仲景伤寒治法，里急先救里。故用主方用健脾益气的六君子汤稍加柴胡、秦艽、青蒿等有解表祛湿药，以芎茶调散意加川芎养血祛风以解表证鼻塞之候。孙一奎在治疗内伤咳嗽时，突出“痰”致病因素的重要性[3]，治疗脾虚夹痰时，从健脾论治，固脾为本。

1.2肝火犯肺证肝火犯肺证多由情志郁结，气郁化火，灼伤肺阴，或邪热蕴结肝胆，上犯于肺，肺失清肃或肺络受伤，肺气不得宣发所表现出来的咳嗽，孙氏在此证中重视健脾法，根据五行学说，一方面培脾土以扶肺金，另一方面防止肝火进一步犯脾，从本论治。验案金良美咳嗽吐红、潮热、左胁不能卧，案中患咳嗽吐红，下午潮热梦遗，面色白，又陷有青气夹之，两足痿弱无力。后世治杂病常以朱丹溪为宗，注重清相火，喜用黄柏、知母之属，导致苦寒伤胃，出现肝横逆犯胃则见饮食辄恶心，肌肉大削的症状。肝脉甚弦，弦则木气太旺，肝五行属木，肺五行属金，根据五行生克制化规律，金克木，由于肺金具有清凉茹润的作用可以滋润肝木，使肝不燃火，充分发挥肝木曲直升发的特性，肝气有余则乘脾侮肺，不足则肺乘脾侮。脾土受亏，不能统血，观面色隐有青色夹之，可见木火刑金之候，虽然以咳嗽为主诉，实际病位在肝，重点在扶脾。孙氏拟健脾清热法治疗，处以人参二钱，鳖甲五钱为君，白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱为臣，甘草、牡丹皮各七分为佐，桔梗五分为使。以四君子补益脾胃，鳖甲、丹皮清热，贝母、桔梗止咳化痰，白芍养血柔肝。二十帖，潮热止，咳嗽减大半。三十帖，声音开亮，左胁亦能贴席而卧。病愈之后还重视患者后期护理，嘱咐不要有怒气及劳心劳力之事，在现代医疗模式下尤为重要。

验案张五桥夫人喘嗽案，案中喘嗽呈现夜间尤重，夜间阳气潜入阴分，卫表失于阳气濡养，故而夜间咳喘症状加重。脉右滑大，左细弱，又见肝部滑大，肺脾胃虚弱，况痰难以咯出，并非燥痰而是因为脾胃气虚不能鼓邪外出，甚至痰从喉出，可见脾胃虚弱难以运化水湿痰饮，脾为生痰之源此言非虚。脾主运化即消化精微物质。如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、饮食劳倦，都能损伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝聚成痰。孙氏以东垣人参平肺散加减(人参、桑白皮、地骨皮、青皮、茯苓、五味子、知母、滑石、麦芽、天麻、粳米、甘草)健脾补肺益气，稍加青皮、天麻疏肝抑肝。

2 临床对药经验

2.1陈皮、茯苓孙氏在金良美咳嗽吐红潮热左胁不能卧案中以陈皮、茯苓为臣治疗脾土受亏，不能统血。陈皮，味辛苦，性温。入脾、肺经。具有理气健脾，燥湿化痰的功效。《日用本草》：橘皮，能散能泻，能温能补，能消膈气，化痰涎，和脾止嗽，通五淋。中酒呕吐恶心，煎饮之效。茯苓，味甘、淡，性平。归心、肺、脾、肾经。具有利水渗湿，健脾，宁心的功效。《本草衍义》：茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。以二陈汤为代表常在健脾除湿中加减运用，孙氏于脾虚湿盛咳嗽多见白痰中使用。

2.2桑白皮、地骨皮孙氏喜用东垣人参平肺散加减治疗咳嗽，方中以桑白皮为君，地骨皮为佐使。桑白皮，味甘、辛，性寒。归肺、脾经。具有泻肺平喘，利水消肿的功效。《药性论》：“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热，头痛，内补不足。”地骨皮，味甘，性寒。入肺、肝、肾经。王好古：“泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气。”《小儿药证直诀》泻白散即用两药为主药，具有宣肺解热，化痰止咳的功效。

2.3贝母、知母孙氏在一仆妇头疼喉痛咳嗽呕恶胸膈作胀案中以贝母治疗咳嗽呕恶吐痰，以知母治疗身热口干，两者相伍治疗少阳经痰火症。医案中常以贝母，但未指出浙贝母还是川贝母，以孙氏居住安徽，江浙一带，恐用浙贝母居多。浙贝母，味苦，性寒。归肺、心经。具有清热化痰止咳，解毒散结消痈的功效。《本草求真》：“象贝，治风火痰嗽为佳。若虚寒咳嗽，以川贝为宜。”知母，味苦，性寒。归肺、胃、肾经。具有清热泻火，滋阴润燥的功效。《本草正义》：“知母寒润，止治实火，泻肺以泄壅热，肺痈燥咳宜之，而虚热咳嗽大忌。”浙贝，知母都具有清热止咳的功效，孙氏于外感咳嗽证中常用。

2.4青皮、柴胡青皮，味苦辛，微温。归肝、胆经。具有疏肝破气，消积化滞的功效。《本草纲目》：治胸膈气逆，胁痛，小腹疝气，消乳肿，疏肝胆，泻肺气。柴胡，味辛、苦，性微寒。归肝、胆、肺经。具有和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟的功效。《本草经疏》：“柴胡，为少阳经表药。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦热者，足少阳胆也。……阳气下陷，则为饮食积聚，阳升则清气上行，脾胃之气行阳道，则饮食积聚自消散矣。诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气者，少阳实热之邪所生病也。柴胡苦平而微寒，能除热散结而解表，故能愈以上诸病。大肠停积，水胀，及湿痹拘挛者，柴胡为风药，风能胜湿故也。”孙氏于不同患者处以不同处方，有三因制宜考虑，在肝郁气滞咳嗽证中常以此二味为主药，一方面具有清热理气之妙，另一方面消食导滞，体现孙氏重视人体气机作用，气顺则肝火灭，气畅则咳嗽止。

3 总结

《孙文垣医案》是孙氏后人将孙文垣临证中验案择不同地域汇录而成，是其学术观点的集中体现。孙氏精通医理易理，临床辨证准确，处方用药多有独特之处，治疗咳嗽肝火犯肺证和痰湿蕴脾证，重视脾胃。现代社会，慢性咳嗽占呼吸专科门诊的20%～30%，咳嗽带来的疾患不容小视[5]，现代研究表明[6]健脾法在咳嗽病中的运用可大大提高临床疗效，而且灵活运用此法不仅在咳嗽病中，而且在治疗痹症、泄泻、消渴等都具有十分重要的临床意义[7-9]，阅读孙氏医案有助于解决临床实际问题。

《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。而脏腑之咳“皆聚于胃，关于肺。”脾胃病变常会导致咳嗽，脾胃在疾病过程中的地位不言而喻。在咳嗽病痰湿蕴肺证，脾主运化水湿，自然应重视健脾化痰湿。肝火犯肺证中，主张从健脾治疗，从五行来说，肝木克脾土，脾又为肺之母，肝为肺所胜，故要健脾一方面培土生金，一方面先安未受邪之地，另一方面佐金平木，远承仲景，深明“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治法。新安医家孙文垣擅长内分杂病且有独到见解，咳嗽病中多采用健脾法为主要治法。在临床中不拘旧例，将《千金方》、《太平惠民和剂局方》、《普济本事方》、《本草衍义》等方药运用到咳嗽之中,多古为今用，正如其在《医旨绪余》曰：“审其用法之时，斯得古人立法之心也。”其严谨的诊治态度值得后世学习。