从金元四大家理论探讨“扶正祛邪”辨治疫病思路

李董男

安徽中医药大学中医学院(安徽 合肥 230038)

中国历史上疫病频发，据《中国古代疫病流行年表》记载，公元前674-1840年，中国古代有史志记载的疫病发生了998次。宋金时期疫病盛行，金元四大家根据各自临床经验，对疫病的病因病机、辨证论治以及方剂药物等进行了系统地研究。笔者从金元四大家理论出发，认为疫病从预防、治疗到恢复的全过程，都需贯彻“扶正祛邪”的基本原则，以扶正为主，祛邪为辅，结合病程进行分期论治、辨证论治，调整扶正与祛邪的主次关系，重视顾护脾胃，谨慎使用寒凉药物，防止药邪损伤，现试析如下。

1 明确认识到疫病的传染性

金元时期是中医理论发展的重要时期，也是疫病学术形成与发展的重要时期[1]。金元四大家均注意到疫病的传染性、流行性及温热性质，对疫病概念进行了准确阐释。刘完素对疫病的传染性有明确的认识，在《伤寒标本心法类萃·卷上》专门设“传染”篇，指出“传染”就是热性疫疠病：“凡伤寒疫疠之病，何以别之？盖脉不浮者，传染也。设若以热药解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣。”指出疫病热象明显者不宜辛温解表，而需使用辛寒、辛凉药物。张从正认为温热病都是时气为病，具有流行性。《儒门事亲·卷一·立诸时气解利禁忌式三》篇中，指出广义时气包括温病、热病、疟痢、伤寒、温热、中暑、伏热、湿温、温疫等；《儒门事亲·卷四·解利伤寒七》云：“伤寒、温疫、时气、冒风、中暑，俱四时不正之气也。”[2]李东垣亲历1232年的汴京大疫，曾于泰和二年(1202)创制普济消毒饮以治疗大头瘟病，注重顾护人体正气，提出了甘温除大热治法。朱丹溪指出瘟疫流行时，众人病状相似，为“天行时疫”，与天时有一定的关系。《丹溪心法·卷一·瘟疫五(附大头天行病)》：“瘟疫，众人一般病者是，又谓之天行时疫。治有三法，宜补、宜散、宜降，热甚者加童便三酒盅。”

2 疫病因正虚邪实而发病

金元四大家指出，疫病为天地不正之气、非时之气所致，还受到人体正气盛衰及情志的影响。总的来说，疫病因正虚邪实而发病。

2.1邪秉天地而成张从正指出，疫病受天时、地理及患者体质影响较大，需三因制宜。《儒门事亲·卷一·立诸时气解利禁忌式三》云：“凡解利伤寒，时气疫疾，当先推天地寒暑之理，以人参之。南陲之地多热，宜辛凉之剂解之；朔方之地多寒，宜辛温之剂解之；午未之月多暑，宜辛凉解之；子丑之月多冻，宜辛温解之；少壮气实之人，宜辛凉解之；老耆气衰之人，宜辛温解之……如是之病，不可一概而用，偏热寒凉及与辛温，皆不知变通者。夫地有南北，时有寒暑，人有衰旺，脉有浮沉，剂有温凉，服有多少，不可差玄。病人禁忌，不可不知。”

朱丹溪受刘完素、张从正、李东垣等影响，又见江南湿热相火为病最多，而当时盛行的《局方》用辛燥药偏多，因而特别重视湿热的病证，提出“阳常有余，阴常不足”之说。三因制宜体现了中医对疫病的核心认识。疫病源自天地不正之气，受天地影响，故治疗时也必须考虑天地自然的因素[3]。

2.2邪趁体虚而入金元医家明确指出，疫病是否发病及发病轻重与患者的体质有关。《黄帝内经》指出，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。张从正指出，疫病发病受患者体质影响。李东垣提出“火与元气不两立”，指出脾胃受损，元气虚衰，则邪易趁虚而入，外感为标，内伤为本，重视疫病发病的内因。

朱丹溪指出冬季辛苦太过，腠理开泄，少阴肾精不藏，触冒杀厉之气、严寒之毒而成疫病。朱丹溪《脉因证治·卷上·伤寒》云：“房劳、辛苦之过，腠理开泄，少阴不藏，触冒冬时杀厉之气、严寒之毒。中而即病，曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤之间，至春变为温，至夏变为热病。皆肾水涸，春无以发生故也。皆热不得发泄，郁于内，遇感而发，虽曰伤寒，实为热病。”[4]临床上多用泻火补水之法。

疫病发病中有内因的重要影响，无虚则邪气无由以入。此次新型冠状病毒肺炎疫病，轻症多，重症少，重症之人往往年龄较大，或有基础性病症，而年轻人感邪多较为轻微。这种情况，正与朱丹溪理论相合[5]。因此对老年人、妊娠期女性、偏颇体质、易感人群以及有慢性基础病者，在治疗疫病时应有所照顾。

2.3病因情志而甚“精神内守，病安从来”患者的情志对健康状态有重要影响。刘完素重视情志内伤病机，提出了“五志过极皆为热甚”的观点。其云：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也。若志过度，则劳伤本脏，凡五志所伤，皆热也。”指出五志化火，各伤本脏，各有主病，更易影响心。而心火热甚，又与肾水虚衰、水不制火、水火未济有关。“心火热甚肾水虚衰”则神志散乱，自言自语，妄见妄闻、如见鬼神，在治疗上以泻心火为主。张从正指出：“今代刘河间治五志，独得言外之意，谓五志所发，皆从心造，故凡见喜、怒、悲、惊、思之证，皆以平心火为主。”刘完素还提出“泻实补衰”“养水泻火”益肾水、降心火，达到水火既济之状态。

《黄帝内经·素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”疫病流行之时，人心躁动，清明被扰，神不内守，病邪更易侵入人体，并造成更大危害。疫病患者常有焦虑恐惧情绪，可以将其理解为“情志之虚”，病邪趁虚而入、因虚而甚。《素问·上古天真论》指出，需“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”。

3 寒凉祛邪与顾脾扶正思路的比较

金元四大家在治疗疫病时，深入探讨了应以祛邪为主还是扶正为主的问题，出现了一定的分歧。刘完素对火热与寒湿诸邪互化、兼化有深入思考，善用寒凉治疫，在表之邪多以辛凉解表，在里之邪则用下法或清热解毒法，表里同热则用表里双解之法，治疫以祛邪为主。李东垣则提出“脾胃内伤，百病由生”，认为疫病之本在于内伤，倡导甘温除热之法，以甘温药补脾气，甘苦寒药泻阴火，风药升举阳气，治疫以扶正为主。

3.1刘完素寒凉祛邪刘完素特别重视运气学说，独取小运主气，充分考虑了天时、地理对外感病发病的影响，这是在疫病诊疗中必须重视和借鉴的经验。

从病机来看，刘完素认为，湿邪和寒邪均可阻滞气机，闭塞玄府，郁而化热。热象明显者需使用辛寒、辛凉药物解表，湿热相抟的患者则应以辛苦寒药制之，祛湿散结，通利玄府，祛湿而不伤正。刘完素还重视情志因素，提出“五志过极皆为热甚”。

面对疫病，首要需判断此次疫病的属性，属风寒暑湿燥火的哪类或哪几类，尤其是此次疫病侵袭人体之后，到底体现出温热属性，还是寒凉属性，属于阳邪，还是阴邪[6]。

刘完素认为火热可与诸邪兼化，如湿邪与火热可互相转化、相兼为害。刘完素指出，湿邪性凝滞，阻碍营卫气机运化，导致化热生火，即“积湿成热”。刘完素还指出，寒邪也会影响玄府通利，导致气机郁闭而发热。《伤寒直格·卷中·伤寒总评·伤寒六经传受》云：“寒主闭藏则腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”

对于湿热相抟的患者，刘完素发展了《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热”的治疗原则，强调“以辛苦寒药制之，盖以辛散结，而苦燥湿，以寒除热”，祛湿散结，通利玄府，祛湿而不伤正，使热退气和而愈。张从正提出“风从火化，湿与燥兼”，强调治疗时气病当用刘完素辛凉之剂。

3.2李东垣顾脾扶正李东垣提出“脾胃内伤，百病由生”的脾胃论，指出“火与元气不能两立，一胜则一负”，提出阴火学说。《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》云：“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。”火伏发病有两种情况[7]：一是火伏于气分，二是火伏于血分。阴火起于下焦胞络，其成因是脾气虚，湿气下流，扰动相火，相火上冲，代心火主令，随血脉流行全身，而出现全身发热之症。

李东垣指出，凡外感病皆有内伤的基础，体质平和者，感邪亦不深，而重症患者往往有体质偏颇、脾胃虚衰、卫气不固、心肾不交等内因。

李东垣明确指出，脾胃受损，元气虚衰，则邪易趁虚而入，此时外感为标，内伤才是根本！李东垣认为，在疫病中，患者脾胃内伤情况较为明显，因此扶正需贯穿于治疗过程的始终，减少使用寒凉类药物，疫病全程均需注意对患者脾胃元气的顾护。“正气存内，邪不可干”必须保存人体正气以对抗邪气。

在治疗上，李东垣提出了“甘温升阳除热”法，采用补中益气汤、调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等。李东垣善用黄芪、人参、炙甘草等甘温之品补脾气，“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳”；黄连、黄芩、黄柏等甘苦寒药泻阴火，“甘寒以泻其火则愈”，“以甘寒之剂泻热补气”；升麻、柴胡、葛根、防风等助升阳、燥胜湿、解木郁，“泻阴火，以诸风药，升发阳气，以滋肝阳之用，是令阳气生，上出于阴分”。罗天益在此基础上，擅长脾肾同补，创立寒病之三焦辨证，善用炮姜、半夏、炮附、草豆蔻、良姜、胡椒、山药、山茱萸、杜仲、茴香及熟地黄等[8]。

当代人多有饮食不节、起居无常的问题，往往嗜食生冷、以酒为浆、醉以入房、熬夜娱乐，导致精神耗散、肾精不固，外强而中干。这种情况下，感受疫邪而成疾，需考虑补益肺脾之气，用补法而非清热解毒治法，扶助正气以抗击邪气。《张氏医通》指出：“又何以治非时寒疫，汗后热不止？盖时疫之发，必入伤中土，土主百骸，无分经络，毒气流行，随虚辄陷，最难叵测。”这时，用补中之法，“各守其乡，以断邪气复入之路”。

3.3朱丹溪寒温同用朱丹溪综合上述医家学术，提出了治疫三法，拟定寒温同用、清补兼施之法，善于运用惺惺散、人参生犀散等以补治表、寒温同用的方剂，药用大黄、黄芩、黄连、人参、桔梗、防风、苍术、滑石、香附、人中黄等品。《金匮钩玄·卷第一·温病》云：“(温病)众人病一般者是也。又谓之天行时疫。有三法：宜补、宜降、宜散。”

朱丹溪在疫病治疗中，注意到病程中后期邪气对津液的损伤，重视保存阴津，力倡“降阴火，补肾水”，以泻火为主、补阴为辅，泻火即所以保阴[9]。如《丹溪心法·卷一·火六》云：“有补阴即火自降，炒黄柏、生地黄之类。……阴虚证本难治，用四物汤加炒黄柏，降火补阴。”朱丹溪多用黄芩、黄连、栀子、黄柏等品，谓味苦性寒药物“泻火为补阴之功”，再配以当归、白芍甘润以保养阴精。

4 对金元医家疫病治疗思路的反思

金元诸家对扶正祛邪治疗疫病思路的探讨，对今天论治疫病有重要启发意义。考虑到运气环境、地理环境、饮食习惯、患者体质、疫病性质等因素，刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪所面对的主要是火热类疫病，他们反对滥用《局方》温燥药的时弊，更多采用了偏寒凉的治疗方案。面对不同的天时地理和疫情，现在不能照搬照套他们现成的经验，而是必须针对今天治疗外感病苦寒清热的时弊，吸纳他们的创新思路，在治疗疫病过程中，处理好扶正与祛邪的关系。

4.1治疫扶正祛邪为主现在治疗疫病时，一般较多考虑祛邪，而忽视了扶正。李东垣指出“内伤脾胃，百病由生”。参照李东垣脾胃论及阴火学说可知，此次新型冠状病毒肺炎，肺脏、脾胃、肠、心、肾等皆会受邪，其中脾胃内伤较为明显，在治疗过程中需重视扶正，尤其是顾护脾胃阳气，减少寒凉类药物尤其是抗生素的使用。重症患者心、肾等多脏器受损，必须高度重视。

从疫病治法来看，扶正祛邪是贯穿疫病治疗过程始终的纲领。需辨证思考，何时扶正，何时祛邪，何时扶正为主，何时祛邪为主[10]。在确定病因、病机的基础上，需决策某次疫病总体治法以温热还是寒凉为主，是解表还是表里双解，或者清热解毒，以及能否施用甘温治法。

4.2扶正祛邪结合分期扶正祛邪法必须结合病程，仔细研判病势，充分考虑正邪斗争情况，进行分期辨证治疗。笔者认为，疫病预防或观察期，应以扶正为主，注意调理体质的偏颇；疫病的初起阶段，多以祛邪为主，兼顾扶正，此次新型冠状病毒肺炎应以温散为主，不宜过用苦寒；危重期，当大剂挽救，以扶正为主，解毒为辅；恢复期当补气养阴为主，防复为辅。在疫病治疗中，应以扶正祛邪为首要原则，贯穿整个治疗过程，不能一味考虑祛邪，而忽略扶正。

4.3谨慎运用寒凉药物金元四家针对当时火热病较多的运气环境，以及过用《局方》温燥药的时弊，创造性提出了寒凉治疫的基本思路，用寒凉治法较多。

自刘完素倡导寒凉治疫思路之后，温病学家对此大为阐发，提出“卫气营血辨证”和“温病三焦辨证”，以寒凉药物治疫成为社会风尚，影响至今。目前不仅西医治疗传染病时用药偏于寒凉，甚至部分中医专家也较多推荐寒凉类药物，在临床上治疗外感热病，多施以苦寒清热之法，连普通民众也迷信双黄连、板蓝根等制剂。学习历代诸家包括金元四家治疫，是学习其疫病诊疗思路，而绝非套用其成法。现阶段治疗疫病过用清热解毒之法，滥用寒凉药物，背离了中医辨证论治基本原则，值得认真反思！

此次新型冠状病毒肺炎属于寒湿疫，内有伏燥，不可简单套用常规温病治法，过用寒凉之品，更适用张仲景《伤寒论》之法。如《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐的清肺排毒汤，为麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、小柴胡汤的组合。此外，可参考李东垣思路，注意顾护正气，达邪外出。

4.4调养防止药邪伤胃李东垣认为，汴京大疫亦为内伤胃气之后，为药所害，其云：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣。……盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。”[11]罗天益总结认为：其一药不对证，“药用之无据，反为气贼”；其二剂量过大，损伤正气，“此非药之罪，乃失其约量之过也”(《卫生宝鉴·方成弗约之失》)：其三疗程过长，“妄以大毒之剂下之太过，数日之间，使人殒身丧命。”(《卫生宝鉴·汗多亡阳》)

在疫病治疗中，应避免滥用抗生素。抗生素多为寒凉之品，易伤脾胃。如此次新冠肺炎疫病，扶正是第一要务，扶正不会敛邪，扶正方可驱邪，人参败毒散一类扶助正气、祛除寒湿的方药是可以考虑运用的。

还需注意，重视调养不等于暴饮暴食，而需做到食饮有节，起居有常，不妄作劳。敬畏自然，敬畏生命。谨记《黄帝内经》中的宝贵智慧，做到法则天地、逆从阴阳、分别四时，从而达到形体不敝、精神不散的状态。

4.5结合治未病的思路治疗疫病西方医学面对突发疫情时，短时间内难以筛选或研发出特效药物，开发疫苗也需要较长周期，具有一定迟滞性，他们也不提倡服用药物方式预防疫病。

笔者认为，中医预防疫病是有价值的。前已论及，金元诸家认为邪因体虚而入。《黄帝内经·素问·上古天真论》指出，“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。防疫，要避开邪气，亦需增强正气。除了隔离之外，用药物、针灸、导引等方式，增强人体患者抵抗力，调整偏颇体质，做到精神内守，是符合中医治未病原则的预防方式。

中医擅长“治未病”，未病先防，既病防变，愈后防复。但是中医在预防疫病方面的作用，往往被人忽视。人体体质是疫病发病的内因。首先，中医可以增强患者体质，增强卫外之气，调整偏颇体质，抵御疫邪入侵。其次，中医可以在患者轻微感邪时，及时祛邪外出，减少发病。再次，在疫病病程中辨证施用中医疗法，可以减轻症状，避免病情恶化。最后，在疫病恢复期，中医可以调整患者气阴两虚、阴阳偏颇的状态，加快患者的痊愈，减少后遗症。笔者认为，疫病预防或观察期，应以扶正为主，注意调理体质的偏颇，通过服药、针灸、导引等方式，增强对气候急剧变化的适应力。

笔者以为，“上工治未病”，坐视病情转危，何不充分使用中医疗法？不只是疫病，一些慢性疾病如果能早用中医，用好中医，就不至于发展成危重。中医的“治未病”方法，可以很好解决西医面对病毒性疾病的滞后性问题，在疫病的预防、阻断、调摄、恢复方面，均可发挥重要作用。

5 结语

数千年来，中医在疫病防治方面积累了丰富经验，其治未病和辨证论治的基本理念在疫病防治中有重要价值，可以应对疫情快速蔓延的特点，又可较好弥补西医在特效药物和疫苗研发上的滞后性。但在过去很长的一个时间段内，普通民众甚至医疗界认为中医只能治疗慢性病，中医在临床上失去了外感病诊疗的机会，在科研中也忽略了外感病这一部分。

总的来看，金元时期诸家对疫病的传染性和危重性有清醒的认识，能够准确判断疫病的病性、病机、病位，并结合疫病产生的天时、地理及患者体质情况，以扶正祛邪治法为核心，刘完素倡导寒凉祛邪，张从正三因制宜，李东垣擅长顾护脾胃、扶助正气、甘温除热，朱丹溪则寒温同用，治疗时谨慎运用寒凉药物，防止药邪伤胃，结合治未病思路，发展中医疫病诊疗体系。对今天防治疫病，三因制宜，分期辨证，谨察病机，随证施治，仍有重要的启发意义。