糖尿病足的中医治疗进展

朱 鑫，吴 波，胡兴荣*

1.湖北民族大学医学部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大学附属恩施州中心医院(湖北 恩施 445000)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病较为严重和常见的慢性并发症之一，是因糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)引发血管神经病变从而所导致的足部疼痛、溃疡及足坏疽等病变。中医认为DF属于“消渴”“血痹”“脱疽”等范畴，大多以气阴虚为本，而瘀毒阻滞气血经络为标。在我国，DF是慢性皮肤创伤的主要原因，其比例高达32.6%，而在DM患者中，足溃疡和截肢发生的比例分别为8.1%和5.1%，足溃疡患者的死亡率达到14.4%。西医普遍主张通过控制血糖、增加末端神经供养以及改善局部循环等途径治疗，但是依旧有相当高比例的患者因治疗效果不佳而截肢，给患者及其家人带来了极大的痛苦。因此,目前有关DF治疗的研究重点在如何有效改善患者临床症状、促进患肢愈合并降低截肢率等方面。在DF的治疗中，中医药独具优势，它以经济、安全、疗效显著和副作用小等特点备受青睐。为了研究DF的中医药治疗及研究进展，本文综述了近年来相关的临床研究文献，以期为DF及其相关病症的治疗和研究提供有利证据，在一定程度上拓展治疗思路、提高治疗水平，改善和提高DF患者的生活质量。

1 病因病机

现代中医学认为消渴病的病因在于燥热偏盛而阴津不足。其病变发生在胃、肺和肾，其致病原因包括饮食、遗传和心志情绪等所引发的脏器功能损伤。而消渴症的重要慢性并发症包括DF，其与消渴病的发病机制可能一致，但致病机理更加复杂。刘建平[1]认为DF总的致病机理都是“虚”和“瘀”。DF乃气虚血瘀所致，主张补气活血和祛瘀通络应贯穿DF治疗的整个过程。黄江荣等[2]将DF的病因总结治疗为2个方面，内因为病久而耗损人体气血，气血不足导致湿邪内生、筋脉失养，进而血行受阻、脉道不通、热腐成脓；外因为湿寒侵蚀，以致气滞血瘀，筋脉失养，形成坏疽。总之，虽然不同学者对其病机的认识和描述有所不同，但都是围绕着“虚”和“实”，本是“虚”，标为“实”。前者包括血虚，气虚，阴虚和阳虚，而后者包括血瘀、湿热、气滞、热毒。

2 中医内治法

2.1分型论治秦前刚[3]将DF患者根据临床表现分为湿热下注型、血瘀型、热毒炽盛型、脾肾阳虚型、阴寒型。其中湿热下注型以清利湿热、活血化瘀为主，血瘀型以活血通络、化瘀止痛为主，热毒炽盛型需要清热解毒和化瘀凉血；脾肾阳虚型则需健脾温肾、化瘀活血；阴寒型则要温经散寒、通络活血。李亚廷[4]将DF患者分为4类，分别为寒湿阻滞型、瘀血内停型、气阴两虚型、湿热炽盛型，在治疗上各有不同，寒湿阻滞型要温经通络、除湿散寒；瘀血内停型则需活血通络、理气化瘀；气阴两虚型需以养阴益气、化瘀生津为重点；湿热炽盛型则需清利湿热、化瘀解毒。其他学者对DM的分型亦有所区别，如黄晓华[5]将其分为热毒炽盛型、瘀血阻络型、脾虚络阻型、肝肾亏虚型4种。魏汉林等[6]则将DF的临床分型分为3类，分别为热毒雍盛性、阳虚寒凝型以及阴虚血瘀型。医者们根据不用的分型运用不同的治疗方法，以期达到良好的效果。

2.2分期论治中医对DF不同分型进行辨证施治，同时对于DF的不同分期进行辩证治疗。以李晓莉等[7]的辩证治疗方案为例，将DF根据发病程度分为早中晚3期，并根据分期特点进行辨证治疗：①早期：气阴两虚型，治疗方案以益气养血、活血通络为主；阳虚血瘀型，以温经通阳、活血化瘀为主；而对于热毒炽盛型，治疗以清解热毒消肿为主。②中期：热毒炽盛、胃肠结热型，重点要清解热毒、通腑泄热；气血亏虚、湿毒内蕴型，治疗方案则以补养气血、清利湿毒为主；而对于阳气亏虚、脉络闭阻型，治疗需要温通阳气、化瘀通脉。③晚期：脾肾阳虚、经脉不通型，以调补脾肾、活血通脉为治疗重点；肝肾阴虚、瘀痰互阻型，主要调补肝肾、活血祛痰化瘀；气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型，治疗应当补益气血阴阳、除痰通瘀、化湿解毒。除此之外，姚沛雨[8]根据临床研究和经验总结，根据DF的分期及分型不同，有针对性地采用不同的治疗方案和手段，取得了较好的效果。

3 中医外治法

3.1清创疗法中医将DF分为“脱疽”和“筋疽”两类，脱疽是由于缺血所导致病变的干性坏疽，而筋疽则是因为肌腱变形以及感染而形成的湿性坏疽。在治疗思路和方法上，脱疽患者应尽早治疗，患者的清创处理应在坏死有明确分界以及血供恢复时进行，将生肌长皮膏均匀涂抹患肢后轻压包扎7 d。而筋疽患者治疗的关键在于及早清除坏死的肌腱，使感染不能沿肌腱影响近端健康区域。加压弹力绷带包扎之前在患肢上涂抹祛腐生肌膏，组成祛腐生肌膏的药物主要包括轻粉、白芷、血竭、白蜡以及甘草等[9]。有学者认为[10]对坏死组织的过度清除，不仅会影响治疗效果，甚至有进一步扩大创面的可能，因此主张对患者坏死组织采用蚕食法逐次分步清除。为防止无法彻底清洁坏死组织，引起患处厌氧菌感染，切口的选择应该在张力最高而脓腔最低处。若患者分泌物多，为避免感染，应每天换药2次。

3.2熏洗疗法是把煎煮过后的中药方剂对患处皮肤进行淋洗以及熏蒸，在患处直接用药，能使药物快速起效，其操作简单易行，是中医治疗的重要手段之一。邵鑫等[11]认为DF患者的血淤、血热两种症状可同时表现出来，凉血散瘀要贯穿治疗始终。采用科室自拟方，主要药物包括透骨草、大黄、丹参、伸筋草、当归、桂枝、冰片等，诸药煎煮后湿敷于患处，结果显示用药后患处创面面积减小且愈合率增加，总有效率高达87.10%。王秀阁等[12]通过使用通痹汤熏洗64例DF患者，认为该法对患处有抗炎抑菌、清热解毒以及改善血运的疗效，结果显示，熏洗后患者疼痛感降低，创面较对照组愈合明显，总有效率达92.19%。周毅业等[13]将吴茱萸生姜汤和当归四逆汤化裁为芪丹外洗方，并用此方对30例0级DF患者进行熏洗治疗，结果显示，该方能有效改善0级DF患者的踝肱指数、临床症状评分以及神经传导速度。

3.3足浴疗法足浴疗法作为重要的中医药外治疗法之一，将传统中医治疗与现代医学进行了有机结合，体现了“上工治未病”的中医理论，该疗法可有效缓解DF患者的临床症状、控制DF进展以及改善患者足部血液循环。李莉[14]将两组共60例早期DF患者进行对照分析，其中，对照组采用常规护理干预治疗，治疗组则在此基础上加用中药足浴治疗，结果显示对照组有效率70.00%，治疗组有效率可高达93.33%。冯淑红等[15]采用温经通脉和散寒除湿功效的消渴足痹汤足浴治疗DF患者90例，1次/d，20 min/次，连续治疗1个月，结果显示该法总有效率达97.8%。

3.4外敷疗法将中药外敷于破溃化脓的皮肤体表，能有效刺激神经末梢，加速血管扩张和局部的血液循环，进而促进皮肤新生[16]。常用的中药外敷法有温经通脉法和活血化淤法，王琦威等[17]用生肌散局部外敷DF患处，有较好的治疗效果。红肿时期的患者应依次用黄水纱进行深处引流及湿敷，而皮肤生长时期则应选用黄油纱进行外敷治疗，可2 d换药1次。该法显著提高DF患者溃疡的愈合率并明显缩短愈合时间，取得了良好的临床效果。范婷婷等[18]对0级DF患者在西医常规治疗基础之上联合外敷三黄四物散，患者的临床症状显著改善，治疗总有效率和生长因子水平也显著提高。

3.5针灸疗法作为中医的特色疗法，针灸的使用在近年来DF的治疗中相对增加，但因为DM最忌外伤，所以其在具体治疗过程中也有诸多限制。部分学者认为针灸可以作为治疗DF的重要方法[19]，三阴交、足三里、阳陵泉以及丰隆等是常用穴位，结合围针治疗患者溃疡创面，治疗总有效率可达100%。郑明岳等[20]选取31例筋疽潜证患者，在常规治疗基础上取足三里、丰隆、阳陵泉、承山、飞扬以及合谷等穴位进行温针灸治疗，结果显示，患者超敏C-反应蛋白(hs-CRP)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平均明显下降，针灸治疗改善其炎症状态，同时降低肢体破溃风险。

3.6推拿按摩推拿按摩能调理气血阴阳，舒筋活络。气虚血瘀是DF早期主要症状，对患者特定穴位进行按摩，有舒筋活血、舒肝养肾的功效[21]。孙丽燕等[22]对不同体质的患者采用不同穴位的足底按摩。选取阴虚体质和痰湿体质各30例患者，以太溪、涌泉和三阴交为主穴，痰湿患者配以双侧足部脾反射区和足底脾胃反射区，而阴虚患者则配以双侧足部照海区和足底肾反射区，治疗效果良好，患者足部状况明显改善。在对2型DF进行常规治疗的基础上，黄蔷等[23]按摩阳陵泉、阴陵泉、足三里处等穴位，结果显示选取的30例血脉瘀阻型DF患者创面愈合率和总有效率分别达到93.33%和90%。

3.7穴位注射穴位注射是将药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法，不同于传统针灸。足三里穴位注射法是临床治疗DF时最常用的穴位注射方法。苏娟[24]选取DF患者60例，用丹红注射液进行穴位注射治疗，每日于足三里处进行1次药物注射，4周治疗结束后患者的临床检测指标显著好转，总有效率达90%。杨冬梅等[25]选取84例DF患者进行对照研究，治疗组在足三里用红花黄色素注射液进行穴位注射治疗，对照组则将红花黄色素注射液静脉滴注，持续治疗1个月，治疗组总有效率达84.47%，对照组仅为62.46%，表明在足三里进行药物注射可提高药物吸收效率。

4 综合治疗

为了治疗能到达更好的结果，在治疗DF的过程中经常将多种治疗方法综合运用。卜寒梅等[26]选取DF患者30例，在常规基础治疗的同时口服化浊解毒汤，配合中医外治，效果良好，创面愈合率可达82.55%，总有效率93.33%。杨耀武等[27]在采用常规治疗基础上联合活血通络汤熏洗并口服消疽汤治疗64例气虚血瘀型DF患者，结果显示，该综合治疗方法增加了患者神经传导速度并提高了患者的踝肱指数，治疗有效率达93.75%。苏文博等[28]选取DF患者30例，采用标本兼顾的治疗方法，在采用桃红四物汤加味足浴的基础上，添加芒硝外用。持续治疗后患者足部肿痛好转，表明该法有良好的软坚消肿的功效，使患者足部发生溃疡的风险显著降低，总有效率可达93.3%。

5 结语

DF作为DM最严重的并发症之一，对患者身心健康造成严重危害。中医采用分型论治、分期论治的内治法，清创疗法、薰洗疗法以及穴位注射等多种外治法以及各式综合疗法，使患者的生活质量得到显著提高，截肢率和死亡率明显降低，控制了病情的进一步发展。中医药疗法具有操作简便易行、安全有效、费用较低等诸多优势，运用越来越广泛。但是，当前对于中医内治的药理研究和中医外治的作用机制研究不多，所以，未来应进行更深层次的药理研究，并探究其内在作用机制，以期为DF及其相关病症的防治扩展思路，提供指导。