河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议

王新燕，吴 杰，鲁新华，张瑞芳，周 艳，李留霞，赵先兰，郭瑞霞

1)郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院呼吸科 郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院综合ICU 郑州 450052

随着新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的流行及诊治经验的积累，国家卫生健康委员会(卫健委)发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，但尚没有完善的针对孕产妇感染者的诊疗方案。迄今，武汉协和医院提出了《妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略意见》，盛京医院制定了《辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见(第一版)》(2020年1月26日)。孕产妇是一类特殊人群，其机体处于特殊免疫耐受状态，发病及诊治有其特殊性。受体内高水平雌、孕激素的影响，孕产妇上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。受妊娠中晚期潮气量增加、妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受限等因素的影响，孕产妇是各类病毒的易感人群，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。因此，孕产妇一旦感染2019-nCoV，尤其是对于中晚期妊娠妇女, 病情发展迅速，易进展为重症，应引起高度重视，加强防范。根据河南省现有病例的特点，依据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》及武汉协和医院、盛京医院制定的相关指导意见，我们特提出河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议。

1 接诊医护人员的防护

1.1接诊医护人员的要求所有医护人员进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训，有以下情况者不能参与接诊：孕妇、有慢性疾病(慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤等)史者、上呼吸道感染者、合并急性发热者。

1.2隔离和防护要求参见国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。

1.3密切接触新型冠状病毒感染者医护人员的隔离观察①与新型冠状病毒感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离观察14 d，避免到处走动，避免广泛接触。②结束新型冠状病毒感染隔离病区工作时，咽拭子检查及血常规检查有异常的医护人员，或出现发热、咳嗽、气短等症状的医护人员应当立即隔离，并进行相关检查。

2 发热及疑似感染孕产妇的接诊

2.1医疗机构的要求具备发热门诊和产科处理条件。

2.2接诊及分诊流程①首先对发热孕产妇进行预诊分诊，测量体温，并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。②仔细询问现病史，疫区居住、旅行史，疫区人员及发热人员接触史。③发热门诊请产科医生会诊并进行产科检查、超声检查,妊娠超过28周者给予胎心监护，必要时进行超声血流频谱测定评估胎儿宫内安危。④发现疑似感染孕产妇应立即收治入隔离病房,由呼吸科/感染科、产科、ICU(重症及危重孕产妇)等相关科室共同管理，同时上报医疗机构相关管理部门。

2.3疑似病例诊断标准有以下流行病学史任意一条，符合临床表现中任意两条。

流行病学史[1]：①发病前14 d内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史。②发病前14 d内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者。③有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

临床表现：①72 h内的急性发热，不伴流感样症状，且未证实其他病因者。②发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。③影像学表现为早期呈多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变[2]。

2.4疑似感染孕产妇的诊治疑似感染孕产妇收治入隔离病房后，单人单间隔离治疗，立即上报医院相关管理部门；若院内专家会诊后仍考虑为疑似感染者，在2 h内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似感染者转运至定点医院，进一步检查，包括必要的胸部CT(需告知胸部 CT 的必要性及进行必要的腹部防护)。

2.5疑似感染的排除疑似感染者连续2次呼吸道病毒核酸检测阴性(至少间隔1 d)，方可排除。

3 确诊新型冠状病毒感染孕产妇的治疗

3.1重症或危重症的判定

3.1.1 重症 符合如下标准之一者为重症患者： ①呼吸频率增快(≥30 次/min)，呼吸困难，口唇紫绀。②静息状态下，指氧饱和度≤93%。③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④肺部影像学显示多叶病变或 48 h内病灶进展>50%。⑤伴有其他严重的合并症。

3.1.2 危重症 符合如下标准之一者为危重症患者：①呼吸衰竭，需要机械通气。②出现休克。③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

3.2根据病情严重程度确定治疗场所普通型感染的孕产妇应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。由呼吸科/感染科、产科等相关科室共同管理。

重症或危重症孕产妇立即转入重症监护病房或转入上级定点医疗机构，由呼吸科/感染科、产科、ICU等相关科室共同管理。

3.3治疗场地及人员要求

3.3.1 治疗场地要求 病房、产房、新生儿科及手术室等需具备负压隔离条件，加强消毒隔离措施，以上各处所均需准备隔离防护用品。建议发热隔离病房配备隔离分娩间、助产设备及器械，专用手术间和手术器械。

3.3.2 治疗人员要求 组建多学科治疗小组，包括产科医生、助产士、新生儿科医生、感染科医生、呼吸科医生、ICU医生以及麻醉科医生等，负责定点单位所有新型冠状病毒感染的孕产妇的救治。

3.4治疗措施

3.4.1 一般治疗 适当休息，加强营养，对症支持等。

3.4.2 普通型感染者的治疗 抗病毒治疗，建议使用FDA妊娠安全等级B类或C类药物，避免D类药物使用；中医药治疗，治疗方案由中医科专家会诊决定；如已足月，尽快终止妊娠。在使用探索性治疗方案时，需咨询产科专家和伦理委员会[3]，基于母亲潜在的获益和胎儿的安全性，针对个体进行利弊分析。

3.4.3 重症感染者的治疗 如孕周<28周，以呼吸科/感染科治疗为主。如经积极治疗病情得以控制，继续妊娠；如病情快速进展，及时终止妊娠。

3.4.4 早孕期感染者的治疗 规范治疗的同时，向患者及家属告知病毒感染对患者、胎儿的影响，治疗及药物应用可能带来的潜在致畸风险。疾病治愈后需加强遗传咨询及产前诊断，必要时终止妊娠。

3.4.5 适时终止妊娠 妊娠合并病毒性肺炎病情发展迅速,建议多学科团队诊疗,如需终止妊娠，需产科、麻醉科、手术室、呼吸科/感染科、ICU、新生儿科、院感、医务处共同参与会诊,终止妊娠的时机、方式应根据母亲情况及孕周、胎儿情况进行综合分析，具体分娩方式由产科副主任医师及以上职称医生综合评估。①阴道分娩指征：普通型感染病例，宫颈条件好，无阴道试产禁忌，心肺功能可以耐受阴道分娩。②剖宫产指征:胎儿窘迫；临产但短时间不能完成分娩；病情控制不理想,呼吸困难 (呼吸频率增快≥30次/min),指氧饱和度≤93%;CT提示大面积病毒性肺炎或48 h内病灶进展>50%；重症及危重症患者经积极治疗无好转；其他需剖宫产终止妊娠的产科情况及内外科情况[3]。

3.5分娩后管理产后继续隔离治疗，由产科、内科等多学科团队提出治疗方案，以呼吸科/感染科、ICU(重症及危重症)等科室治疗为主导。

4 关于新生儿的防护

新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播目前仍不明确。受母亲病情的影响，胎儿窘迫风险增加，新生儿为高危儿，出生后隔离治疗至少14 d，严密监护，产妇痊愈前不建议母乳喂养。

5 疑似及确诊感染孕产妇的转诊

5.1转诊指征非定点治疗机构或定点治疗机构不具备高危孕产妇及早产新生儿抢救能力，或患者病情不稳定、重症或危重症患者，接诊定点治疗机构无 ICU 及多学科会诊条件。

5.2转诊流程及必备条件由转诊医疗机构产科负责人评估病情，以判定是否需要转诊。按照国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》进行转诊。疑似病例和确诊病例均应转运至定点医院集中救治，由转诊医疗机构医务科或相关负责人与上级医院或拟转诊医院的医务科或相关负责人员进行沟通，协调接诊事宜并书面病情介绍。转诊前告知患者及家属可能出现的风险，签署知情同意书。

6 解除隔离和出院标准

体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)，可解除隔离出院或根据病情转至普通病房治疗。

随着疫情防控及诊治进展，该建议将得到进一步更新和完善。