丁樱教授治疗儿童难治性肾病综合征经验探析

胡明格， 李雪军， 杜梦珂， 张霞， 丁樱

作者单位：450000郑州，河南中医药大学2018级中医儿科学专业研究生(胡明格，李雪军，杜梦珂)；河南中医药大学第一附属医院儿科(张霞，丁樱)

肾病综合征是儿科常见的肾小球疾病，它是由于肾小球基底膜对血浆蛋白通透性增加、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致的一系列病理生理改变的一种临床综合征[1]。3～5岁为小儿肾病综合征发病的高峰年龄，发病率为(1.15～16.9)/10万，男性发病率明显高于女性。其中，肾上腺皮质激素依赖、抵抗或经常复发的肾病综合征称为难治性肾病综合征，占原发性肾病综合征的30%～50%[2]。治疗上，西医多选用激素及其他免疫抑制剂作为其一线用药[3]，但长期大量使用，易合并感染、血栓栓塞、高脂血症甚至急性肾衰竭等严重并发症，对患儿生命造成严重威胁。中医治疗难治性肾病综合征，具有辨证论治的个体化治疗优势，在辅助降低蛋白尿，改善肾功能，减轻其毒副作用等方面均有一定的作用。

丁樱教授为全国首批名中医，全国第四批、第六批名老中医学术继承工作指导老师，从事小儿肾脏病临床、教学及科研四十余年，对小儿难治性肾病综合征的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟随丁樱教授学习，略有所感，现将丁樱教授从“邪去正安”论治肾病综合征的经验论述如下。

1 “邪去正安”的历史沿革

“邪去正安”由金元四大家之一的张子和提出，其理论源自于内经、难经，同时受张仲景、刘完素学术思想的影响。内经已有对虚实攻补的论述，强调阴平阳秘，气血以定；邪正气相争、气血相并，通过诊察经络、色脉尺肤虚实状况以辩证虚实；《难经·六十九难》提出：“虚则补其母，实则泻其子”；张仲景所著《伤寒杂病论》中论述治疗包括扶正与祛邪两方面，祛邪重在汗、下、和三法，扶正重在扶阳气、护胃气、存津液，正虚邪实注重分清主次、攻补兼施先后有序；刘完素为金元四大家之首，认为“六气皆从火化”，治疗善用辛凉清热之品，提倡气血流通思想，对张子和影响颇深[4]。在总结前人经验的基础上，攻邪派的创始人张子和，提出“病由邪生，邪去则正安”，以“汗、吐、下”三法作为攻邪治病的主要手段，同时祛邪不忘补虚[5]。具体而言，“汗、吐、下”三法宣达上中下三焦，调畅气机，行气活血，促进气血津液输布生新。同时，张子和认为“攻即是补”，“损有余即是补不足”。在攻邪的过程中，重视胃气的调养，通过扶养胃气以恢复正气[4]。丁樱教授在张子和的理论指导下，结合难治性肾病病证复杂多变，存在标本主次之异的特点，认为治疗上要有先后缓急之变。难治性肾病综合征患儿常由于外感风寒、风热之邪引起疾病的反复，同时急性期病理上在“本虚”的基础上往往呈现出瘀血、湿热之象。“标”与“本”相互作用、相互转化。“邪气”不除，“正气”就难以再生。因此，在治疗的过程中，除了要扶正固本，调理阴阳，还要把握本虚标实之间的主次关系，重视配合宣肺利水、清热解毒、活血化瘀、化湿降浊等祛邪之法以治其标。

2 儿童难治性肾病病因病机阐释

祖国医学常将肾病综合征归属于“尿浊”及“水肿”之“阴水”范畴。丁樱教授认为，若肾病患儿复感外邪，水肿加剧，则应以阳水论治，此外，部分患儿临床不具有水肿的表现，同时临床证候虚实寒热错杂，故不能简单以“阴水”和“阳水”区分。儿童难治性肾病病因病机复杂，但不外乎“虚”“实”两端。“虚”责之本虚，儿童脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾成而未全，全而未壮，加之藩篱不固，外邪易伤肺脾肾三脏。“实”则是指“邪实”，常以风邪、湿邪、热邪、毒邪、瘀血为患。《诸病源候论·肿病诸候》：“肿之所生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”而其中，外感风邪、湿热内阻、瘀血凝聚是难治性肾病综合征区别于其他普通肾病综合征的主要病机之所在。

2.1 正气不足，外邪侵袭 难治性肾病综合征患儿素体本虚，在疾病进展过程中，血浆白蛋白大量丢失，加之长期使用大量激素与免疫抑制剂，导致机体对外邪的抵御能力下降，更容易遭受外邪的侵袭[6]，周而复始，迁延难愈。外邪袭肺，水道通调失司，水液代谢失常，发为水肿，为难治性肾病综合征复发最常见的诱因。此外，若外阴不洁，湿热之邪侵犯下焦，伤及肾与膀胱，肾失封藏，精气外泄，而发为水肿；或久居湿地，冒雨、感寒，水湿内侵，困遏脾阳，脾失健运，则发为本病；外感热毒，酿生疮毒，内犯肺脾，通调、运化功能失常，水湿泛滥可发为水肿。现代研究同样认为：难治性肾病综合征反复发作，常与感染诱导的免疫损伤有关。感染部位主要为上呼吸道，其次是泌尿系、消化系统及皮损处等[7]。

2.2 湿热为患，气机阻滞 水湿是贯穿于肾病综合征病程始终的主要病理产物。《诸病源候论·水通身肿候》：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”水湿内停易造成气机阻滞，形成瘀血。小儿为纯阳之体，易于化热。若外邪不解，入里化热；或水湿内停，郁久化热；或长期使用激素、温阳药，助火生热；或久病伤阴，虚热内生，都会导致热与湿结，酿成湿热。薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热互结，难以消散，致使气机壅塞、水道不利，病情缠绵难愈[7]。现代研究认为，湿热证与感染关系密切[8]。水肿日久不愈，脾肾阳衰，湿浊水毒内蕴，临床可见纳差、恶心、身体困倦，甚则神识昏蒙等表现。此为肾病迁延不愈损伤肾功能的晚期转归，预后较差。

2.3 气虚血瘀，病情反复 《灵枢》：“津液和调，变化而赤为血”，津血同源，津液运行受阻而停聚，导致气滞，同时引起血液运行不畅而形成瘀血。丁樱教授认为，瘀血是导致肾病迁延难愈的又一重要因素。瘀血一方面是病理产物，另一方面，肾病综合征患儿存在的瘀血又导致其病情加重，成为肾病综合征的致病原因。在肾病的病程中，或由于外邪入侵，肺失宣降，阻遏水道及气血，致水停血滞；或由于气血耗伤，无力运行血液，脉道空虚，致血行不畅，均会导致瘀血的产生。瘀血可见于肾病的各个阶段，在足量长期使用激素或大剂量温阳药之后尤其多见。出现热盛伤津耗血、阴虚津亏等病变，致使血液黏稠度增高，运行不畅致瘀；或阴血火旺，血溢脉外，离经之血留而为瘀。现代研究表明，肾病患儿普遍存在高凝状态，凝血功能异常是导致肾小球病变发生的重要环节之一[9]。此外，肾病进展中伴随的不同程度的肾功能损伤主要是由肾间质发生纤维化引起。

3 儿童难治性肾病的临证论治

3.1 辨证施治，去宛陈莝 基于小儿肾病综合征常见标证，丁教授从以外感风邪、湿热蕴结、肾络瘀阻论述，治以宣肺祛风、清热利湿、活血化瘀，兼以顾护正气。

外感风邪证常见于肾病的急性发作之初期。证属外感风寒者，常予麻黄、桂枝、杏仁、紫苏、防风、荆芥等以辛温宣肺祛风；证属外感风热者，予金银花、连翘、薄荷、柴胡等以辛凉宣肺祛风；证见咳嗽喘息，气促鼻煽，属风邪闭肺证，属风寒方用小青龙汤加减，属风热方用麻杏石甘汤加减；伴见水肿者，加用五苓散以宣肺利水；伴见乳蛾肿大疼痛者，加用山豆根、冬凌草[10]。

湿热蕴结证常见于外邪侵袭，或于内湿化热者或长期大量使用激素及温阳药之后。强的松类激素，性属纯阳，长期使用致患儿胃纳增加，善食易饥，但运化不及，堆积日久成为湿浊，与激素之热合为湿热[8]。临床需区分上、中、下三焦之不同：湿热在上焦者，以皮肤出现斑疹、疮毒为主要表现，常用五味消毒饮加减以清热解毒；湿热在中焦者，以口干不欲阴、脘闷腹满、身体倦怠为特点，应予甘露消毒丹化湿利浊；下焦湿热则常见小便短赤频数、尿痛、甚至尿血，常用八正散佚清热利湿。

肾络瘀阻也为难治性肾病的常见证型之一。临床常见面色晦暗、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等证候，实验室检查可见血液呈高凝状态。临证常以桃红四物汤加减以活血化瘀。由于气机不利致血瘀者，症见胸胁胀闷者属气滞加用柴胡、郁金、枳壳以行气，症见神疲乏力属气虚加用生黄芪、党参、太子参以益气；出现高脂血症，则从痰瘀论治，加用泽泻、瓜蒌、半夏、生山楂等药；瘀血严重者，可加用水蛭等破血逐瘀[11]。

3.2 急则治标，兼顾脾胃 张子和在治疗小儿疾病时，在攻邪之余，格外注意小儿脾胃形气未充、柔嫩薄弱的特点，提出“凡治小儿之法，不可用极寒极热之药及峻补峻泻之剂”，恐药性过猛损害肠胃，遣方用药之时，时时顾护脾胃[12]。脾胃为后天之本，气血生化之源，是运化、转输水液的重要一环，脾胃盛衰与肾病预后密切相关。脾胃盛，则体质强健，外邪得抗；脾气运，则水湿得化。肾病患儿病程日久，易损伤脾肾，耗伤气血，运化失司，正气亏虚，难以抵御外邪。肾病患儿常因感受风邪、水湿、湿热、热毒致使湿邪困阻中焦，升降失司、统摄失职，导致肾病急性发作，症见蛋白尿、血尿复发或加重，周身浮肿，尿少等，此时在辨证利水消肿的同时，需顾护脾胃，丁樱教授也通常予大剂量利水剂中配伍黄芪、党参、茯苓、白术等健脾益气之品，以使利水祛邪而不伤正，调中扶正而不碍邪。

4 典型病例

患儿男，6岁，于2017年12月13日初诊。反复浮肿伴尿检异常5月余为代主诉，患儿5个月前外感后出现颜面部浮肿，就诊于当地医院，查尿常规(+++)，24 h尿蛋白定量5.044 g，白蛋白20.6 g/L,胆固醇7 mmol/L,诊断为“肾病综合征”，予强的松(30 mg/d)口服1周，尿蛋白持续(+++)，浮肿进行性加重。遂转至某肾病医院住院治疗，予甲强龙针静脉滴注(具体用量不详)、环磷酰胺针静脉滴注2 d后尿蛋白转阴。出院后予强的松(30 mg/d)口服治疗。数天后因外感蛋白反复，再次予甲强龙针及环磷酰胺针静脉滴注3 d，尿蛋白转阴。后激素不规律减量，每于外感后蛋白加重。1 d前患儿外感后双眼睑浮肿，尿中泡沫增多，查尿常规检查示：蛋白(+++)，遂求诊于丁樱教授门诊。现症见：双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显浮肿，头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，目涩，面色潮红，毛发旺盛，喜清嗓，鼻塞、咳嗽，有痰，纳眠可，大便干，小便量泡沫多，盗汗，舌质紫暗，苔少，脉弦细数。辅助检查：尿常规：蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量2.3 g；血常规：白细胞11.76×109/L，血小板计数332×109/L。肝肾功：白蛋白24.0 g/L，胆固醇10.40 mmol/L；胸片示：支气管炎。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：尿浊，肝肾阴虚兼风热、血瘀。治当滋阴补肾，疏散风热，活血化瘀。方选肾病Ⅲ号方：熟地黄、山药、酒萸肉、桑寄生、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、丹参、金银花、连翘、黄芩、干鱼腥草各10 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，桔梗、甘草各6 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。西医治疗：强的松加至足量(40 mg/d，分三次服)。

2017年12月20日二诊。患儿服药后外感症状消失，盗汗及眼睑浮肿较前缓解，查24 h尿蛋白定量1.9 g。上方去金银花、连翘、鱼腥草，加用防风6 g，白术10 g，14剂继服。西医治疗：强的松(40 mg/d，顿服)。

2018年1月3日三诊。患儿尿常规示：蛋白(++)。24 h尿蛋白定量0.7 g。守原方加用丹参、益母草各15 g，红花6 g，以加强活血化瘀之力，28剂，水煎服，日1剂，分2次服。西医治疗：强的松每6天隔日减5 mg。

2018年1月17日四诊。患儿无特殊不适，查尿蛋白转阴。上方继服。激素规律减停。现患儿已停药9月余，随访至今，尿蛋白未见反复。

按：本病患儿属肝肾阴虚兼风热血瘀型。肾病Ⅲ号方为知柏地黄丸加减，具有滋阴补肾，固精降火的作用，并能调节免疫[13]。二诊患儿外感已愈，加用防风、白术以益气固表，提高患儿免疫力，减轻患儿水肿症状。三诊患儿无特殊不适，由于血瘀贯穿肾病患儿病程始终，故在上方的基础上加予丹参、红花、益母草以增强活血化瘀之功效。四诊患儿尿蛋白转阴，提示治疗方案有效，继续原治疗方案巩固治疗。

5 讨论

丁樱教授指出，肝肾阴虚兼风热血瘀型多见于素体阴虚，过用温燥药或利尿过度的患儿，尤见于长期、大量使用激素的患儿。肾病Ⅲ号方中熟地黄补肾阴、益精血，山药养阴、平补三焦，酒萸肉滋补肝阴，茯苓淡渗脾湿，丹皮清泻肝火，知母、黄柏滋阴、降虚火，可以缓解糖皮质激素所导致的阴虚火旺之证，煅龙骨、煅牡蛎滋阴敛汗，金银花、连翘疏风解表，祛除在表之邪气，黄芩、鱼腥草、桔梗清泻肺热、止咳。众药合用，共同达到滋补肝肾、宣肺泄热之功效。现代医学研究表明，熟地黄具有明显的降炎效果，且可以减缓皮质醇分解；知母中的知母皂苷可以抑制巨噬细胞释放炎症因子；山茱萸的有效成分山茱萸总苷及多糖、山茱萸环烯醚萜苷对心肌和大脑炎症因子的释放具有显著的抑制作用。因此，可以调整肾病患儿炎性因子的含量，对改善预后有一定帮助[13]。本例患儿外院存在应用激素及免疫抑制剂不规范的问题。丁樱教授认为，临床有部分难治性肾病综合征为激素不合理运用所致。规范激素的用量、疗程及减药方法十分重要。必要时，及早行肾活检术，便于对激素耐药患儿及时联合用药。

肾病综合征是儿童时期常见的肾脏疾病，其中难治性肾病病因病机复杂，因外感风邪反复复发，湿热蕴结、肾络瘀阻缠绵难愈。丁樱教授以“邪去正安”为指导思想，在扶助正气的基础上，重视“风、湿、热、瘀”等邪气的祛除，在治疗方面有先后缓急之分，灵活应变，疗效颇著，值得学习与借鉴。