视频辅助治疗高位肛瘘58例报道

黄 斌，张玉茹，刘连成，王 敏，任春成，赵团结，张志亮，韩 旭

随着微创外科技术逐步应用于肛肠外科领域，一种崭新的括约肌保留手术－视频辅助治疗肛瘘（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）的方法在国内外已有运用。本研究回顾性分析2015年6月—2017年10月我院收治的58例高位肛瘘患者的临床资料，探讨VAAFT的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例；年龄20～76岁，平均44.9岁。病程3个月～6年。均有反复发作的肛周肿痛、流脓病史，直肠指诊可触及内口、凹陷或结节。直肠腔内彩超检查均提示高位肛瘘，无严重心肺功能不全等内科疾病。

1.2 纳入标准和排除标准 (1)纳入标准：符合诊断标准的高位肛瘘；腺源性感染的肛瘘；肛门功能良好，无肛门松弛、狭窄、感染、畸形；签署知情同意书；心脑血管疾病、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；身体评估状况良好，心肺功能能承受手术。(2)排除标准：克罗恩病、溃疡性结肠炎患者；合并严重器官功能不全及严重糖尿病者；凝血功能异常者；妊娠期及哺乳期者；自主活动受限制者。

1.3 手术方法 椎管内麻醉，侧卧位。连接器械，通过外口插入肛瘘镜，肛瘘的走行会清晰地显示在屏幕上。轻柔、缓慢地推进肛瘘镜，让肛瘘瘘管可以容纳肛瘘镜，进而拉直瘘管。通过不断地喷射溶液，确保管腔内最佳的视觉效果。确定内口，在内口边缘缝合2～3针，以作为标记。取出充填器，更换电极，在直视下连续破坏瘘管壁。沿着瘘管壁一点点地将瘘管壁烧灼为白色碎片，注意不要忽略任何感染组织和瘘管分支。之后操作返回到直肠。为了移除内口，助手需拉直标记线，使内口呈火山口状，再用吻合器完成内口的封闭。彻底止血。

1.4 疗效判定标准及观察项目 疗效判定根据国家行业标准制定。(1)治愈：症状及体征消失，创口愈合；(2)好转：症状及体征改善，创口未愈；(3)未愈：症状及体征均无变化。对疗效、复发率、手术时间、术中出血量、疼痛评分、住院时间、创面愈合时间、术后3个月控便失禁严重度指数评分以及术后并发症等进行观察。

1.5 随访 随访时间16个月（7～36个月）。

2 结果

2.1 疗效 58例中48例治愈，治愈率83%。复发10例，复发率17%。复发病例均采用传统肛瘘切开挂线术治愈。

2.2 观察指标 手术时间（32.6±4.5） min、（24～80）min，术中出血量（7.8±3.9）mL、（3～15）mL。术后第1、7天疼痛评分分别为（2.1±0.5）和（0.7±0.6）。住院时间和创面愈合时间分别为（7.56±1.45）天和（28.3±6.9）天。

2.3 并发症 术后发生尿潴留2例，发生率3%（2/58）。无肛缘水肿、出血、肛周感染和肛门失禁等并发症发生。术后3个月控便失禁严重度指数评分为（1.12±1.35）分。

3 讨论

肛瘘是肛肠外科的常见病，治疗肛瘘的手术方式很多，但没有标准的手术方式。肛瘘的治疗必须在确定肛瘘分型的基础上，周密细致地制订治疗方案。肛瘘切开术和肛瘘切除术是常用手术方式，具有良好的愈合率，但肛门失禁是该两类手术不可忽视的风险因素。对于高位肛瘘，则必须采用切开挂线术。挂线可以降低肛门失禁风险，更好地保护肛门括约肌。但是，这样有可能在切断处创面愈合后遗留沟槽样瘢痕，部分患者可能出现肛门气液失禁。

既能降低肛瘘复发率又能更好地保护肛门括约肌功能，成为治疗肛瘘中亟待解决的问题。VAAFT技术的应用，为我们提供了一种可供选择的方法。VAAFT手术通过内镜处理瘘管，无需瘘管切开或者瘘管切除，保留了肛门括约肌，可以有效地避免肛门括约肌损伤。Meinero 等[1]于2011年首先报道，采用VAAFT技术治疗136例复杂性肛瘘，其中98例随访6个月，无严重并发症发生，术后2～3个月内72例（74%）获得一期愈合；62例随访1年以上，一期治愈率为87%。通过VAFFT能够探查和准确闭合肛瘘内口，同时能够彻底破坏肛瘘瘘管及其分支，清理干净瘘管内的坏死组织，进而促进伤口的愈合[1]。准确识别瘘管和内口、瘘管切除以及保护肛门括约肌功能，是手术治疗肛瘘的三个主要原则，VAAFT技术可以满足以上肛瘘手术原则。

国外不少学者采用VAAFT治疗肛瘘，认为该保留肛门括约肌的手术方法安全有效，已经成为肛瘘治疗的一种有效选择[2-3]。VAAFT不仅可以诊断性探查，还可以进行有效的治疗[4-5]。Watega等[6]对20例肛瘘患者施行了VAAFT，其中2例仅用肛瘘镜进行了诊断性探查，其余18例则接受了VAAFT治疗。结果提示，一期治愈率为67%，未发现明显并发症。国外大部分研究认为，VAAFT的最大优点在于对肛门括约肌功能的保护，术后均无严重并发症发生，无大便失禁的报道[7-8]。而关于VAAFT治疗肛瘘的治愈率和复发率的报道则差别较大，治愈率在70%～93%,复发率在4%～30%[9-10]。Amato等[11]则认为，尽管VAAFT的初步研究结果令人满意，但是，目前仍然需要多中心的随机对照试验，进一步确定VAAFT在复杂性肛瘘治疗中的作用。

本研究结果提示，VAAFT治疗效果满意。本组58例高位肛瘘患者，治愈48例，治愈率83%。术后平均随访时间为16个月，结果复发10例。复发率为17%，复发率与Emile等[12]的报道相似。术后疼痛较轻，术后第1、7天疼痛评分分别为（2.1±0.5）分和（0.7±0.6）分。住院时间和创面愈合时间均较短，分别为（7.56±1.45）天和（28.3±6.9）天。术后发生尿潴留2例，发生率为3%（2/58）。无肛缘水肿、出血、肛周感染和肛门失禁等并发症发生。并且术后3个月控便失禁严重度指数评分仅为（1.12±1.35）分，说明该手术方法非常安全，对肛门括约肌损伤较小，可以更好地保护肛门括约肌功能。

VAAFT的操作注意事项：（1）瘘管的探查。仔细探查所有可能的分支瘘管和脓腔，区分真性瘘管和假性瘘管。真性瘘管可见红色水肿的肉芽组织，而假性瘘管里的组织发白，且没有水肿。（2）瘘管的处理。瘘管壁烧灼应充分，由内向外烧灼，或用刮勺清理干净。（3）内口的处理。内口的处理一定要确切，吻合器闭合内口的效果优于直接缝合内口或者皮瓣转移封闭内口。（4）术后处理。术后禁食3天，以推迟首次排便时间，从而降低感染发生率，提高手术成功率。本研究证明，VAAFT具有安全、有效、微创、减少括约肌损伤和疼痛轻等优点。