体外膜肺氧合治疗重症心脏疾病患儿的护理

王文超 陆国平 胡静 顾莺 贺骏

(复旦大学附属儿科医院重症监护室，上海 201102)

体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是指经静脉置管，用血泵将血液引出至体外，经氧合膜行气体交换后将血流送至主动脉(V-A ECMO)或右心房(V-V ECMO)，从而为机体提供氧输送，排出二氧化碳，对循环和/或呼吸衰竭进行支持的治疗措施[1]。有研究[2]指出，广义的体外生命支持系统应包括ECMO、连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)及人工肝等体外脏器替代治疗。目前，临床对于危重症患儿在有可行ECMO指征的情况下，将ECMO与CRRT联合应用，对患儿的治疗具有更好的效果。本文中的重症心脏疾病是指由于心脏疾病导致心跳呼吸骤停，心脏病损达到ECMO治疗指征的心脏疾病。笔者通过回顾性分析和总结2018年5-10月我科收治的6例重症心脏疾病患儿的治疗护理过程及护理对策，以期为临床护理人员提供借鉴，并有效预防患儿并发症的发生，确保治疗质量。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组6例患儿中男2例、女4例，年龄19个月～11岁；均采用右侧颈内静脉-颈总动脉插管的V-A模式；1例心衰合并严重呼衰，其余5例为严重心脏疾病，包括暴发性心肌炎、心肌病、心源性休克等。

1.2方法 4例患儿经院际转运转入我院，转运途中ECMO时长为2～10 h，2例患儿完成院内转运进行CT检查；患儿治疗时间为5～65 d，流量支持根据患儿病情变化进行调整，流量20～100 mL/(min·kg-1)，使患儿的混合静脉血氧饱和度(SVO2)保持在60%以上；1例使用空氧混合仪，氧浓度100%，5例使用纯氧，氧流量为1～4 L/min，动脉血压饱和度(SpO2)>95%；呼吸机采用压力控制模式(PC模式)，吸入氧浓度为30%～80%，频率15～30次/min，呼气末正压(Positive end expiration pressure，PEEP)为10～18 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，小潮气量通气。ECMO仪器采用Medtronic的离心泵式体外膜肺机、Bio-Console560离心泵主机、Medtronic儿童体外膜肺套包、Minimax Plus中空纤维氧合器。6例患儿共更换系统8例次，更换离心泵3例次，更换氧合膜6例次。

1.3结果 5例患儿成功撤离ECMO后痊愈出院，其中1例患儿因呼吸衰竭再次转入ICU,经积极治疗后好转；1例患儿因多脏器功能衰竭放弃治疗死亡。

2 护理

2.1管道护理 对ECMO患儿实施专人专护，各项操作均严格按流程进行。ECMO治疗期间应注意保持管路的通畅，包括引血及回血端勿折绕等，并使用ECMO专用管钳双重固定在患儿床头；护理人员交接班或护理过程中应仔细观察管路、离心泵、氧合膜及各种接头之间的密闭性。每小时记录离心泵转速、血流速度及泵前、膜前和膜后的压力、在线氧浓度和红细胞压积以及桥路的检查。观察整个密闭系统中有无血栓形成；变换患儿体位时应妥善固定其管路。

2.2血流动力学监测及处理 本组患儿中5例患儿采用持续有创血压(Arterial blood preswre,ABP)监测，1例采用无创血压(Noninvasire blood pressure,NBP)监测。1例患儿在ECMO治疗前期出现持续高血压，血压值最高为220/120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，予佩尔(盐酸尼卡地平)对症治疗并持续监测血压，及时调整药物用量；1例由外院转运至我科患儿在进行ECMO治疗时出现心跳骤停、心律失常等症状，予床旁立即经左股静脉置入漂浮导管进行心脏临时起搏，1 d后患儿恢复窦性心律，予暂停临时起搏器；每班注意观察漂浮导管的外露长度及漂浮导管气囊内注入的气体量，另外，还需根据患儿心律、心率情况及时与医生沟通是否调整临时起搏器的起搏频率和灵敏度；2例患儿在治疗过程出现心律持续增快，最高达190次/min，予西地兰、心痛定等药物进行治疗，持续监测患儿心率，并每小时记录；所有患儿每日需进行心脏彩超检查，以监测心功能变化。

2.3呼吸道护理 本组患儿中有1例在ECMO治疗过程中出现严重肺出血，使用密闭式吸痰管进行吸痰时可吸出大量新鲜血液，潮气量为5～10 mL。建议立即停止吸痰，气道内滴入肾上腺素，未见有明显改善，为防止患儿红细胞持续下降，立即补充血制品，调整肝素用量；同时严密观察患儿潮气量变化，当患儿有血痰喷出时，应及时处理呼吸机管路，更换密闭式吸痰管，适当抽吸血性分泌物；建议采用小潮气量、小压力的保护性呼气策略。2 d后患儿的肺出血情况好转；之后患儿病情再次极度恶化，呼吸道及口腔内持续有大量鲜血或陈旧性血痰，予氯己定口腔冲洗，适当进行气管插管内吸痰。

2.4出入液量监测及处理 在ECMO治疗中，尿量是反映患儿肾功能及全身灌注是否足够的指标之一。应维持尿量在2 mL/(kg·h-1)，若尿量<(0.5 mL/kg·h-1)[3]，可考虑采用利尿剂或进行CRRT，同时密切关注患儿血压和泵前压力情况。当患儿心功能仍处于较差的状态或出现肺水肿时，保持每日负平衡，以减轻心肺负荷。

2.5CRRT护理 在CRRT进行过程中，应严格执行无菌操作，在连接接头时注意避免气泡的产生；严密观察血液净化管路和血透膜内有无血栓形成；根据患儿病情控制肝素用量。在血液净化过程中，应关注患儿血压情况，如血压有变化，应及时调整用药及血流量支持。同时还需注意在进行CRRT时选择P1或P2端引血的问题。1例患儿在进行ECMO联合CRRT治疗时，从P1端引血时出现引血不畅，导致ECMO流量不稳定，血泵噪音明显，管路颤动，予暂停CRRT治疗。出现该问题应考虑当时ECMO管路中有血栓出现，导致引血不畅，在更换ECMO系统后，继续CRRT治疗，过程顺利。

2.6皮肤护理 本组患儿中有2例ECMO治疗时间长达35 d以上，因治疗需要，患儿长时间处于完全肌肉放松和镇静状态，极易导致患儿压疮发生。出现压疮的部位主要是枕后、背后及骶尾部。为此，我科室ECMO患儿均使用气垫床，并予每2 h更换一次体位。2例患儿枕后出现不同程度的压红，以赛肤润和水胶体敷料进行保护；背后及骶尾部定时给予轻柔的按摩，6例患儿未出现非难免压疮。

2.7心理护理 ECMO治疗中，在流量递减准备撤机以及患儿的镇静药物减量时，应做好患儿的镇静评分。当患儿处于清醒状态时，医护人员应在患儿病情允许的情况下与患儿进行沟通，借助本院游戏辅导师和医务社工的力量多陪伴并帮助患儿了解患病及治疗过程，增强其战胜病魔的决心。

2.8早期康复锻炼 本组有2例在未撤ECMO且病情平稳时接受康复锻炼，主要实施者为专业的康复人员，主要活动内容为床上被动按摩，2次/d，10 min/次。按摩时需关注患儿的生命体征，一旦出现异常，应立即停止。

2.9并发症护理

2.9.1血栓 由于长时间的ECMO治疗，导致大量血液成分破坏，虽然ECMO管路采用的是肝素涂层，但外接接头因无肝素涂层仍易产生血栓[4]。本组2例患儿的ECMO管路中出现明显血栓，位于静脉引血端、流量监测处至进氧合膜前的一段，血栓的种类以白血栓与红血栓的混合血栓为主，且当患儿出现血栓时，离心泵会出现不同程度的杂音声响，ECMO管路会出现不同程度的抖动，需立即更换ECMO系统，防止血栓进入人体引起栓塞。

2.9.2出血 因ECMO治疗需要持续泵入肝素，以达到全身肝素化，在运转过程中血小板破坏、肝素相关性血小板减少、纤维蛋白减少及凝血因子变化等原因均有可能导致出血[5]。提示医务人员在治疗过程中应严密观察患儿全身各处有无出血征象。ECMO最严重的出血为颅内出血。

3 小结

ECMO是重症监护室日常治疗中非常重要的一部分，伴随着ECMO的广泛应用及推广，支持的时间越来越长，提示护理工作者应重视并根据患儿病情来监测和处理长时间支持治疗中出现的问题，紧跟医疗的步伐，不断在工作中总结经验，对ECMO患儿进行规范化的、有效的护理措施，以达到预防并发症、确保治疗质量及生存质量的目的。