选择素P在手术治疗前列腺增生并发膀胱结石中的作用机制探讨

张 翰

桂林市人民医院泌尿外科，广西 桂林 541002

在活化的血小板以及内皮细胞表面均有P选择素的表达，而且可以很快再进入到血浆中，形成可溶性P选择素，目前已有大量研究证实，P选择素的升高与患者术后血栓形成之间有着密切联系［1］。膀胱结石手术是目前临床比较常见的手术，随着医疗科技的不断进步，手术创伤性逐渐降低，但是手术仍然会对患者机体产生一定的刺激，导致机体产生应激反应，进而部分因子出现明显升高，我们此次研究分析患者在接受前列腺增生并发膀胱结石手术治疗后对P选择素的影响展开综述。

1 手术治疗前列腺增生合并膀胱结石

1.1 开放手术

对于膀胱内结石体积在80 ml以上、结石质地较硬的单发结石直径在3 cm以上、膀胱内多发结石或膀胱憩室内结石患者最长采用开放手术治疗，主要手术方式为耻骨上经膀胱前列腺摘除以及膀胱结石取石术。

1.2 前列腺增生的腔内手术治疗方法

（1）目前临床最常用的手术方案为经尿道前列腺电切术（TURP），该手术方案也是目前诊断前列腺增生治疗的“金标准”，在前列腺体积80 ml以下的前列腺增生患者中比较适用，对于技术比较熟练的执术者可以根据实际情况放宽对于前列腺体积的限制，随着医疗技术的不断进步，该手术方案治疗的成功率逐渐得到提升，据临床数据统计显示，目前该治疗方案的电切综合症的发生率为0～0.8%，手术死亡率为0～0.23%，属于治疗前列腺增生比较成熟的方案［2］。（2）利用电切以及汽化电切的经尿道前列腺切开术（TUIP），经尿道在5点和7点处将前列腺切开，该手术在前列腺体积小于30 g患者中比较适用，该手术与经尿道前列腺电切术相比，术后并发症发生情况明显降低，且患者具有术后恢复快的特点，缩短患者住院时间，但是，目前已有大量研究证实，该手术方案的远期复发率较高。（3）经尿道前列腺电汽化术（TUVP）比较适用于存在凝血功能障碍的患者和前列腺体积较小的患者，在手术过程中利用高温使前列腺组织汽化，可以有效防止出血，降低水吸收，使手术安全性明显提高，该手术除出血量低于经尿道前列腺电切术外，并发症以及延期疗效与经尿道前列腺电切术相仿［5］。（4）对于前列腺体积较大且不满足经尿道前列腺电切术治疗指征的患者，可以采用腹腔镜前列腺摘除术治疗，该手术操作比较简单，且可以进行重复操作，术后不用进行膀胱冲洗，相对创伤较大。（5）激光治疗，随着医疗技术的不断进步，激光治疗逐渐在临床中得到应用，激光治疗的常用术式有经尿道钛激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光凝固术以及经尿道前列腺激光汽化术等，近几年激光治疗前列腺增生逐渐成熟，其手术治疗效果逐渐接近经尿道前列腺电切术。

1.3 膀胱结石的腔内治疗方法

（1）激光治疗料是目前治疗膀胱结石最常用、最有效的方法，经尿道激光碎石术，领用激光产生密度很高的能量，在生物体内，由高密度激光产生的辐射压、冲击波、介质击穿以及电致伸缩等机械作用，进而使得体内结石被能量击碎，排除体外。激光能量优先主要包含以下几点最大脉冲压、平均脑冲压以及冲频率等，具有非常好的碎石效果，而且在治疗过程中可以配合使用内窥镜，进一步提高碎石效果。钛激光碎石是目前临床应用最多的激光碎石方法［3］。（2）经尿道气压弹道碎石术，该方式是目前治疗膀胱结石比较常用的手术方案，其治疗原理为利用压缩气产生的动力，进而产生震动，使机体内结石破碎后排出体外。该治疗方案的主要优势为气压弹道碎石机的腔内探杆不带电，在操作过程中不会产生热量，因此在进行治疗时不会出现电极和人损伤情况，降低该类型并发症。在治疗过程中，冲击波会直接与解释进行接触，不需要借助于其他介质，进而达到击碎结石的目的，其具有较高的碎石率。该手术治疗时间短，但是该治疗方法无法使用软性内窥镜进行可视操作［7］。与其他碎石设备相比，气压弹道随时设备相对更容易操作，且价格便宜。对于膀胱内较大的结石，可能碎石时间会较长，在完成碎石后，需将膀胱内碎石冲洗出膀胱，或使用取石钳将大块碎石取出。（3）经尿道机械碎石术，该手术方法适合结石直径在1.5～2.0 cm左右的患者，在膀胱镜直视的情况下，使用碎石钳将结石抓起，并使用机械力将结石击碎后，使用结石钳取出碎石，该手术患者所承受的痛苦较小，而且可以通过膀胱镜对膀胱内的其他并发症进行观察处理。该手术方式不适合治疗结石硬度大或结石块较大的患者以及因膀胱异物导致的继发性结石患者［4］。除以上几种碎石方案外，还有经尿道膀胱超声碎石术以及经尿道液电碎石术等应用较少的碎石方案，经尿道膀胱超声碎石术的治疗原理与肾结石超声碎石一致，击碎体内的结石是利用超声波发射器产生的超声波回声形成强大的冲击力，与肾结石超声碎石不同的是，膀胱结石的碎石探头以及传感器是经尿道插入膀胱内的，但是该治疗方法不适合对硬度较大的结石进行碎石治疗［5］。经尿道液电碎石术是在膀胱镜的观察下，经膀胱镜将带有同轴电极的碎石探头经尿道置入到膀胱内，在直视状态下进行碎石，其操作原理为电极在水中放电，因温度升高而使周围水形成冲击波，将电能转化为力能，进而击碎膀胱内结石，但是该治疗方法存在灼伤以及膀胱穿孔等风险，进而很少使用。

对于腔内手术治疗具体的限制可以根据操作者掌握的熟练程度进行适当的调节，在前列腺增生并发膀胱结石手术治疗中，可以根据患者疾病特点，进行结合使用，进而达到清除膀胱内结石，疏通患者尿道的目的。在针对前列腺增生并发膀胱结石患者的治疗过程中，原则上应当先进行膀胱碎石，在将结石取出后，更有利于进行前列腺增生切除手术的治疗，以免手术过程中受到结石的干扰，影响手术效果［6］。而且在进行前列腺切除前进行碎石可以避免前列腺窝在损伤，降低创面暴露于冲洗液中的时间，因此可有效避免或降低经尿道前列腺电切术综合征的发生，进而提高治疗效果，促进患者康复。

1.4 微创治疗

对于不愿接受手术治疗或对于手术治疗不耐受的前列腺增生合并膀胱结石患者可以采用微创治疗，目前临床常用的微创治疗方案有经尿道针刺消融术、经尿道微波热疗以及前列腺支架等，经尿道针刺消融术是在膀胱镜直视的情况下，将探针经尿道置入到前列腺内，使能量直接传递至需要祛除的前列腺组织中，产生水分子感应热，导致所接触前列腺组织凝固坏死，从而起到治疗的目的，该方案在治疗过程中基本不会对尿道黏膜产生损伤，但是该治疗方案不可同期进行膀胱结石处理，而且在腺体增生比较大的患者中并不适用，因此并不推荐将该治疗方案作为一线方法［7］。经尿道微波热疗是使用微波发生器产生微波，并将其在膀胱组织增生部位转化为热能，使增生组织受温度影响而产生损伤，因此该治疗方案不易治疗时间过长，以免造成周围组织出现热损伤，在侧叶增生为主的前列腺增生患者中较为适用。

2 P-选择素的结构和功能

2.1 P选择素的结构

选择素是参与炎症反应的典型黏附分子代表，又称为活化血小板依赖颗粒外膜分子或颗粒膜蛋白，对于中性粒细胞、淋巴细胞在血小板或活化内皮细胞上的滚动起到介导作用，在炎症反应、血栓形成以及凝血等情况中均有参与［7］。P选择素在蛋白质水平上有两种存在形式，一种是主要存在与静止血小板的8颗粒上颌活化血小板的支模上，属于具有跨膜区域的整合型，另一种是是可溶性P选择素，主要存在于循环中，是一种缺少跨膜区域的分子。

2.2 选择素的功能

在生理条件下，P选择素的配体大多是糖蛋白，选择素的多样化主要有糖蛋白链结构的多样化决定。在中性粒细胞上，P选择素的配体是黏蛋白样细胞表面糖蛋白CD162，黏蛋白样细胞表面糖蛋白CD162是由两个相同单体组成，包括胞外重复序列、跨膜结构域、前肽序列、NH2端信号肽以及胞质尾都。曾有研究指出，黏蛋白样细胞表面糖蛋白CD162具有多分支的糖链，其支链的侧链糖结构富含盐藻糖和唾液酸［9］。黏蛋白样细胞表面糖蛋白CD162是P选择素的主要配体，也是三种选择素的共同配体，几乎在所有白细胞表面均有存在。含有唾液酸、盐藻糖以及甘露醇的其他寡糖也可成为P选择素识别和作用的配体。在正常情况下，中性粒细胞与血管内皮细胞很少黏附或不黏附。当凝血酶、组胺等炎症因子对内皮细胞或血小板产生刺激时，在几分钟内P选择素就会被转运到细胞表面，并与其表面的黏蛋白样细胞表面糖蛋白CD162进行识别并结合，并且会快速移行于细胞表面，对中性粒细胞在内皮细胞表面滚动起到介导作用。曾有学者在研究中指出，当机体受收到外界刺激时，P选择素的水平会发生明显上升，在一定程度上可以展现机体炎症反应程度［10］。

3 P-选择素的作用过程

内皮细胞和血小板在数分钟内表达选择素P，并会释放大量选择素sP，从而促启动机体炎症反应，而选择素sP可以在血清中保持高水平长达数小时，或是在间隔若干天后出现再次表达情况。在血小板活化时选择素P在质膜表达过程是不可逆的，活化的血小板借助于选择素P、选择素sP与白细胞、单核细胞及肿瘤基质的成分相连接［11］。在内皮细胞损伤部位进行聚集的细胞为血小板，对白细胞和活化的靶细胞在聚集处释放颗粒内含物可以起到诱导作用，从而启动机体内部炎症反应。选择素P与其配体PSGL-1的结合，会对血小板合成血小板源微粒产生刺激作用，使内皮细胞损伤时的止血功能受到影响，而且具有促凝血功能的微利对于临床中多种疾病可以起到诱发作用。血小板合成血小板源微粒可以通过进行花生四烯酸释放，使细胞间黏附分子的表达上调，对于白细胞黏附于内皮细胞起到促进作用，从而参与炎症反应以及机体免疫反应［12］。另外选择素P通过其主要配体PSGL-1与单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞结合，从而形成血小板-白细胞复合体，这种复合物会增加其自身迁徙能力和黏附能力，对于白细胞在内皮细胞上滚动起到协助作用，对于白细胞进入内皮下组织起到促进作用，对于非复合体中性粒细胞进行黏附进行黏附也可以起到募集作用。目前已在临床中证实，在多种肿瘤细胞表面存在选择素P配体，比如肝癌、肺癌、乳腺癌等，这些配体可以与选择素P结合，从而增加血小板与内皮细胞的黏附性，对于炎症发展以及肿瘤形成等起到促进作用。

综上所述，P选择素是对于炎症反应等起到介导作用，手术治疗前列腺增生并发膀胱结石属于创伤性治疗，无论采用何种手术方案，均会对内皮细胞造成一定的损伤，进而使得P选择素水平发生变化，在手术治疗期间，通过对P选择素的含量进行检测，进而有效衡量患者内皮细胞损伤程度。