大便失禁患者粪便管理的研究进展

周佳佳 封秀琴 孙红玲

(浙江大学医学院附属第二医院 1.护理部 2.专科护理门诊，浙江 杭州 310000)

大便失禁(Fecal incontinence,FI)指肛门括约肌功能障碍导致粪便及气体不受控制排出的现象[1]，是危重症患者的常见并发症，患病率为7%～15%[2]，主要受到肠内营养、抗生素治疗等影响。皮肤长期受到粪便的刺激，容易引发失禁性皮炎，表现为肛周、腹股沟、臀部等部位皮肤的红斑、水肿、剥脱等[3]，不仅增加了患者的痛苦、影响疾病预后，同时也增加了护理人员的工作负担[4]。目前，对大便失禁的管理暂无公认的有效方法，主要使用一次性吸收产品、卫生棉条、肛门塞、肛门造口袋、大便失禁管理套件、阴道肠道控制系统等进行辅助管理，本文将对这类工具的作用原理、应用效果、优缺点进行总结，以供临床参考。

1 大便失禁的流行病学及影响

大便失禁的患病率差异很大，主要受到调查对象以及对失禁的定义等影响[5]。朱文等[6]在江苏省18家医院的一项横断面调查显示，20 084例住院患者中，FI的患病率为0.37%，而Musa等[7]调查显示，养老院的老年患者，FI的患病率高达42.8%。一般而言，FI的患病率会随着年龄的增长而增加，但男性与女性之间并没有统计学差异[8]。此外，有研究[9-10]显示，肥胖、糖尿病也会增加FI的患病风险。与非肥胖患者相比，肥胖患者的FI患病率更高，肥胖患者在减肥术后FI的患病率可从术前的19.4%降低到术后的8.6%～9.1%。FI不仅会引起失禁性皮炎、压疮、尿路感染等并发症，还会对患者的心理产生严重影响，多数大便失禁的患者都会经历尴尬、焦虑、身体意向及自尊下降等负性情绪反应，这种负性情绪反应与FI互为影响，并逐步加重，导致恶性循环[11]。

2 粪便管理工具

2.1一次性吸收产品 一次性吸收产品主要包括一次性护理垫和成人纸尿裤，因其具有价格低廉、无创、非侵入、获取方便、操作简单等优势，被广泛应用于全球各大医疗护理机构，是目前失禁患者最常见的护理产品[12]。尽管一次性吸收产品能保持床单位的整洁，但是却不能避免失禁性皮炎的发生[13]，主要是因为健康皮肤的pH值呈弱酸性，它的pH为4～6，是维持表皮屏障功能和健康的关键因素，使用一次性吸收产品会导致局部皮肤湿度和pH值升高，从而增加皮肤损伤的风险[14]。针对这一问题，Bliss等[15]发现在纸尿裤的吸收内芯中添加“螺旋状纤维”能够降低暴露于尿液或粪便的皮肤的pH值，预防失禁性皮炎的发生。为了减少一次性吸收产品对皮肤的不利影响，2019年我国《成人失禁患者一次性吸收型护理用品临床应用专家共识》[16]指出，一次性吸收型护理用品要具备表面平整柔滑 、 能快速吸收并锁住体液、尿液和粪水，反渗量少，吸收体不渗漏、不分离、不结团、不粘皮肤，干爽透气，能有效缩小潮湿浸蚀范围等功能及作用特征。随着医疗产品智能化的发展，一次性纸尿裤也走向智能化。 湿尿布报警系统”(Wet diaper alarm system ，WDAS)可通过报警器发出报警，提醒护理人员及时更换尿布，以减少尿液与皮肤的接触时间，从而预防失禁性皮炎的发生[17]。它的原理是在尿布中加入传感器，当患者小便时，传感器会感知湿度、温度或氨浓度的变化，触发报警，但该系统能否用于大便失禁还有待研究。

2.2卫生棉条 卫生棉条是由一名妇产科医生为解决女性生理期卫生问题发明的一次性卫生用品，外观呈圆柱状，由棉絮压缩而成，其吸水能力极强，遇水后迅速膨胀，内嵌于直肠内，起到防止肠内容物外漏的作用，尤其适用于稀水便的患者。罗晓庆等[18]将卫生棉条与传统方法(婴儿护臀霜+一次性护理垫)在46例大便失禁患者中进行了对比，发现卫生棉条组皮损的发生率(26.1%)要明显低于传统方法组(69.6%)，材料成本也由原来的(80.0±10.0)元/d降低到(50.0±10.0)元/d，同时还节省了护理时间。但卫生棉条也有其局限性：(1)患者耐受性差，难用于意识清醒的患者。(2)属于内置产品，长期使用可能导致肛门括约肌松弛。(3)对于粪便排出量大的患者，易发生粪便泄漏。故卫生棉条更适用于意识模糊或昏迷的患者，在使用前和使用过程中需评估肛门括约肌的情况，根据肛门括约肌的大小选择相应型号的卫生棉条，粪便排出量大时缩短棉条的更换时间，若仍发生粪便泄漏，考虑使用其他护理产品代替。

2.3肛门塞 Renew®肛门塞(Anal plug)是一种一次性软硅胶制品，形状类似于“哑铃”，由一条硅胶管和两个圆盘组成。顶部圆盘封闭肛管内口，有助于防止粪便的泄漏，底部圆盘位于肛门外，防止装置上移进入肛管或直肠[19]。肛门塞主要起到堵塞肛门、封闭肠道的作用。它有多种材质和型号，贴合肛管走形，更加符合人的生理特点，可自行取出，也可随患者排便时排出。Lukacs等[19]将其用于91例失禁患者，12周后，在完成试验的73例患者中，77%的患者失禁次数减少50%以上，大便失禁频率从基线时的0.9次/d(平均1.1±0.9)减少至0.2次/d(平均0.3±0.4)(P<0.001)，减少了82%。肛门塞有着使用方便、价格实惠、不影响行走等优点，它的主要副作用是易发生移位和粪便泄漏，其次，患者耐受不良也限制了它的推广[20]。为了减少肛门塞的副作用，应尽可能选择合适的型号和材质。Deutekom等[21]在回顾肛门塞的各类研究时指出，聚氨酯肛门塞的总体满意度要高于聚乙烯醇肛门塞。初次使用应从标准尺寸开始，使用标准尺寸仍有泄漏的患者，可选择大号肛门塞[19]。

2.4肛门造口袋 肛门造口袋由普通造口袋底盘根据患者肛门大小适当修剪而成，修剪后的造口袋被黏贴于肛门周围，起到引流粪便，保护肛周皮肤的作用。Denat等[22]将肛门造口袋与一次性纸尿裤进行对比，发现造口袋组失禁性皮炎的发生率(66.7%)要明显低于纸尿裤组(100%)，且失禁性皮炎的发生时间(6.4 d) 也晚于纸尿裤组(3.8 d)。肛门造口袋的不足在于：(1)对于排泄量大或腹胀气的患者，容易导致造口袋爆破。(2)女性患者粘贴效果较差。(3)受皮肤完整性的影响，不适用于已发生肛周严重皮损的患者，如会阴部烧伤、中重度失禁性皮炎、压疮等。(4)对于粘稠便的引流效果欠佳。为了弥补肛门造口袋的使用缺陷，研究者提出多种解决办法。如许彩云等[23]在其研究中发现，较单独使用造口袋而言，辅以负压吸引不仅提高了粪便引流的效果，还使造口袋与皮肤的黏贴更紧密，延长了造口袋的粘贴时间(2.63±0.88 vs 1.79±0.59)d。肛门造口袋宜早期使用，对于皮肤已发生严重破损的患者，可予以皮肤保护膜保护后，将造口袋底盘贴于保护膜上，或使用大便失禁管理套件等其他内置型引流装置代替。

2.5大便失禁管理套件 大便失禁管理套件(Fecal management systems,FMS)由低压高容球囊、软硅胶导管和引流袋3部分组成，其结构设计、作用原理及操作方法都与留置导尿管相似，适用于水样便或稀糊便的患者。陈玲等[24]将大便失禁管理套件与肛门造口袋进行对比，结果显示大便失禁管理套件在大便溢出例数、脱落例数、装置安装时间、护理时间、护理成本和床单更换数量均少于肛门造口袋组。从卫生经济学角度分析，尽管大便失禁管理套件的零售价要高于肛门造口袋等产品，但其得到的成本效益反而更高，且这种成本效益会随着使用时间的延长而增加。Langill等[25]在2家医院对大便失禁管理套件和传统产品(一次性护理垫、皮肤清洗剂等)1年内所花费的护理成本进行了回顾性分析，结果显示使用大便失禁管理套件的患者护理成本要低于使用传统产品的患者，预计每年可节省成本57 216～627 095美元。另外，大便失禁管理套件的优势还在于：(1)留置时间长，有效期长达29 d，减少了装置更换和臀部护理的次数，避免了因频繁更换、反复擦洗造成的伤口愈合延迟以及护理时间、护理成本的增加。(2)不受皮肤完整性的影响:可用于中重度失禁性皮炎、会阴部烧伤、压疮等患者，弥补了肛门造口袋的使用缺陷。但大便失禁管理套件也有其局限性，水囊长期压迫直肠壁，可造成肠道出血[26-27]、溃疡[28]、直肠尿道瘘[29]、直肠阴道瘘[30]等并发症。目前，对于如何降低并发症的发生率，提高使用安全性，国内外尚无文献报道，还有待进一步研究。医护人员在使用前需评估患者肛门括约肌、直肠粘膜等情况，使用过程中严密观察粪便的颜色，肛周有无血性黏液等出血迹象，凝血功能差或局部黏膜苍白的患者，出血或溃疡等并发症的发生率会增加，需谨慎使用。另外，出于安全性考虑，建议仅住院患者使用，出院当天由护士移除，改为其他护理产品。

2.6阴道肠道控制系统 阴道肠道控制系统(Vaginal bowel control system，VBC)是专门为女性失禁患者研制的肠道管理工具。该系统由一个带气囊的阴道内置物和手持式气压调节泵组成，置于体外的气压调节泵通过一根小导管与气囊相连，可控制气囊的充气与放气[31]。装置的工作原理是通过充气的气囊向后压迫直肠阴道膈，直至直肠阴道膈与对侧的直肠壁贴合，形成封闭的肠腔，从而阻断粪便的排放。排便时，无需将阴道内置物取出，通过气压调节泵，使气囊放气，粪便即可排出[32]。阴道内置物有2种形状(圆形、椭圆形)和13种型号，操作前，需使用两根手指评估阴道长度和宽度，来确定阴道内置物的形状和尺寸。一般来说，圆形的阴道内置物适用于阴道长度较短的女性[33]。Richter等[34]将VBC系统应用于73例女性失禁患者，3、6、12个月后，分别有84%、90%、94%的患者，大便失禁次数减少50%以上患者表示生活质量得到改善。VBC系统的优点在于：(1)气压调节泵是可拆卸的，不影响患者的行走和日常生活。(2)患者可自行控制气囊的充气与放气，自主选择排便时间。(3)VBC系统不仅能控制粪便的排出，还能改善肠道功能，使粪便稠度增加[34]。共缺点是：(1)属于内置产品，存在发生阴道粘膜损伤、排尿困难、盆腔刺激征等并发症的风险[35]。(2)受到使用对象的阴道条件的限制。目前，肛门塞、阴道肠道控制系统在我国的应用情况，还未有文献提及。其疗效、患者接受度及安全性还有待进一步验证。

2.7其他 气囊导尿管[36]、气管插管[37]、肛管[38]、胃管[39]以及一些自行设计的粪便管理工具[40]在粪便管理方面起到了一定作用。其作用原理都是利用导管进行引流，主要适用于稀水便患者。但这些粪便管理工具都并非为失禁患者专门设计，仍存在着各种问题：(1)导管型号、批次繁多，缺乏统一性。(2)缺乏标护理规范：导管插入深度、气囊注水量、导管留置时间尚无标准。(3)缺乏安全性检验等。针对以上问题，有研究者给出以下建议：(1)材质选择：临床上各种导管常见的材料主要有聚氯乙烯和硅橡胶 ，硅橡胶的柔韧度较好,对局部组织损伤小,患者的舒适度好，因此推荐首选硅橡胶。(2)插管深度：龚芸等[37]指出，气囊的最佳位置为乙状结肠与直肠交界处(插管约15～20 cm)，如插管过浅,气囊位于直肠下段或肛管处，此处的便意感受器多,容易引起便意。

3 小结

各种粪便管理工具都有其优缺点，我们应该在充分评估患者的基础上做到物尽其用。一次性吸收用品、卫生棉条适用于失禁少的患者，对于大量水样便的住院患者，或者肛周、臀部皮肤已经发生严重损伤的患者，在条件允许的情况下，首选大便失禁管理套件，并注意并发症的观察。粪便黏稠或不宜使用内置型粪便管理工具的患者可以选择有冲洗接口的肛门造口袋，并辅以负压吸引。目前，肛门塞、阴道肠道控制系统在我国的应用情况还未有文献提及，我们可以尝试引进此类产品，探讨其在国内的疗效及安全性，扩充我们可选择的范围。随着造口伤口专科护士的发展，失禁管理辅助产品越来越多样化，很多问题都得到了改善，然而固定困难、容易泄漏、不符合人体解剖结构等依然是每个粪便管理工具研发者所面临的挑战，仍有待我们进一步探究。