咽期吞咽障碍患者应用代偿方法的研究进展

高婕 王欣 孙丽媛

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

吞咽是一项复杂的神经肌肉协调活动，其过程主要包括口腔期、咽期及食管期[1]。其中任何一个部位如下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等结构或功能损伤而导致的不能安全有效地将食物输送到胃内的过程，称为吞咽障碍[2]。咽期是吞咽过程中复杂时期，包括舌骨上抬运动、会厌折返和声门封闭以及食管上括约肌的舒张开放。咽期吞咽障碍最为常见，表现为下咽困难或呛咳误吸，其主要原因有头颈部肿瘤手术和放疗(如下咽及喉内肿瘤、鼻咽癌放疗后)、中枢神经系统病变(如脑卒中)、周围神经系统病变等[3]。研究显示，头颈部肿瘤患者咽期吞咽障碍发生率为50%～75%[4]，脑卒中患者为22%～65%[5-6]。年龄也是吞咽障碍的重要影响因素，随着年龄的增加吞咽功能随之下降[7]，欧洲吞咽障碍协会在《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书》中指出口咽部吞咽障碍已成为一种老年综合征[8]。咽期吞咽障碍可导致严重的并发症，如营养不良、脱水、呼吸道感染、吸入性肺炎等，不仅增加了住院率和病死率，还对患者的心理状况及生存质量造成了影响[9-10]。代偿方法是吞咽障碍治疗的重要组成部分，其并不会改变吞咽的生理功能，而是通过使用一定方式如调整食物构成及吞咽姿势等来代偿口咽功能，使吞咽过程更加安全[11]。本文旨在对代偿方法在国内外的发展、研究历程及具体内容应用进行综述，以期为今后在吞咽障碍患者中开展代偿方法提供依据，促进医护人员更加科学和有效地管理吞咽障碍，提高吞咽的安全性及有效性。

1 代偿方法的起步及发展

1.1代偿方法在国外的起步及发展历程 20世纪70年代末，在西北大学吞咽生理学实验研究室，由北美言语-语言病理学家、吞咽障碍研究领域的先驱者Jeri Logemann教授和其他科学家证实了代偿方法对提高吞咽安全性和有效性的影响[12]，且为后期吞咽障碍康复治疗的发展奠定了坚实基础。1986年美国专业期刊《Dysphagia》的创办发行及1992年成立的国家吞咽研究学会对吞咽障碍治疗康复策略的深入分析与研究，更进一步促进了代偿方法的发展。随即国外学者开始对健康成年人的吞咽动力学等生理指标进行了深入研究[13-16]。后有研究发现咽期吞咽障碍患者与健康成年人的吞咽动力学参数存在差异，如舌骨运动的位移程度减少[17]、食管上括约肌开放不完全[18]等，且均会增加患者误吸等并发症的发生[19]。研究[20-21]证实，吞咽动力学参数会因食团体积或黏稠度的不同而发生变化，吞咽的食物体积越大，舌骨运动的位移程度及食管上括约肌最大开放程度也随之增加[22]，Sia等[23]对食团体积的描述更为具体化，证实了20 mL黏稠度高的食团的吞咽动力学指标明显高于10 mL黏稠度低的食团。由此可见，代偿方法通过借助调整食物构成或吞咽姿势而产生的变化弥补吞咽障碍患者吞咽动力学参数异常引发的不安全问题，对其起到了帮助作用，并且已通过高分辨率食管测压和功能磁共振成像等技术得到了进一步证实[12,15]。

1.2代偿方法在国内的起步及发展历程 由于中国缺乏言语-语言病理学专业，对吞咽障碍的认识及临床实践从2005年起进入初步探索阶段，随后通过我国多学科专业人员的努力，我国吞咽障碍领域临床与科研逐步发展[24-25]。2007年我国学者指出饮食调整策略能够降低吞咽困难造成的吸入性肺炎的发生率[26]，2012年李宁等[27]通过吞咽动力学研究初步建立了中国成年人吞咽功能相关参数的客观数值。之后国内研究[28-30]不断增多与完善，关于不同体积及黏稠度食团的吞咽动力学差异，与国外研究结果一致。兰月等[31]提示对于不同病理生理机制的吞咽障碍患者，临床可采用不同的食物调整策略。对于咽部推动力不足而食管上括约肌松弛能力尚可的患者，建议选择稀流质或浓流质；对于吞咽启动延迟或喉上抬不足的患者建议选择糊状食物。2013年国内专家对吞咽障碍的代偿方法做了归纳和总结性的阐述，发表了中国吞咽障碍评估与治疗专家共识[32]。2017年专家组在此基础上对部分内容进行了推陈出新，更适用于神经性疾病所致的成年急、慢性期吞咽障碍群体，而对于代偿方法中的食物调整内容也进行了更新与完善。

2 代偿方法的内容及应用

在中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)的治疗与康复篇[33](以下简称共识)中，代偿方法包括食物的调整、吞咽姿势的调整、进食工具的调整及进食环境的改造。并强调应根据患者情况必要时结合纤维喉镜或吞钡造影等技术评估吞咽功能而精准选用，并与促进吞咽功能的方法联合使用，可达到尽量安全有效地进食[33]。

2.1食物构成的调整 食物调整已成为吞咽障碍代偿方法中最常见的方法之一，在提高吞咽的安全性及有效性方面具有重要意义。对于能经口进食的吞咽障碍患者来说，食物调整是确保安全有效进食的先决条件之一[33]。

2.1.1食物体积的调整 正常人吞咽食物时一口量大约20 mL，过多容易增加误吸的危险，过少则难以诱发吞咽反射[34]。因此适合吞咽障碍患者的一口量可以促进其安全吞咽。戴丽华等[35]在对脑卒中吞咽障碍患者应用代偿性训练时指出先以 1～4 mL食物尝试，然后酌情增加至适合患者的一口量。李平等[36]在对老年吞咽障碍患者的研究中指出一口量应控制在3～4 mL。窦祖林等[34]在脑卒中患者吞咽障碍恢复期的安全喂食技巧中提出对于一口量应根据食物种类加以细化，肉团控制在1～3 mL，糊状食物控制在3～5 mL，牛奶布丁类控制在5 ～7 mL，液体控制在 20 mL以内，证实可以促进患者安全进食，降低肺部感染发生率。共识[33]中建议应结合患者的吞咽影像学评估如容积-黏度吞咽测试或数字化吞咽造影检查来确定安全吞咽的理想食物或液体量。

2.1.2食物黏稠度的调整 黏稠度反映食物的流动性，水的的黏稠度低，而半流质半固体状食物的黏稠度高，食物黏稠度的不同对吞咽障碍患者误吸和食物残留有影响。改良食物质地及增稠流体在吞咽障碍患者的康复治疗中使用广泛，是提高患者吞咽安全性的一种重要方法[37]。在早期研究中，食物的黏稠度主要依靠主观判定，差异性较大且准确性不高。后来一些国家建立了自己的液体食品黏稠度等级，例如澳大利亚根据液体从勺子中流下的速度和残留情况将其由稀到稠分为4个等级：常规液体、150等级、400等级、900等级；英国的黏稠度等级分为：稀薄液体、常规浓度液体、第一级增稠液体、第二级增稠液体、第三级增稠液体。为了改进及提高增稠水平标准的可操作性，美国引入了剪切黏度作为定量参数，并制定了美国吞咽障碍膳食指南，其中将液体食物黏稠度分为稀薄型、糖浆型、蜂蜜型及布丁型[38]。Reyes-Torres等[39]将40例老年咽期吞咽障碍患者随机分为两组，对照组食物黏稠度没有系统控制，干预组调整了患者的食物质地和饮品稠度，分为糖浆型或者布丁型，干预12周,后证实干预组患者的口入量、体质量及握力等均明显改善，且降低了吞咽障碍导致营养不良的发生。国内常红等[40]参照美国吞咽障碍膳食指南通过使用增稠剂量化评估脑卒中吞咽障碍患者的饮食类型，根据评估结果指导不同稠度的饮食食谱，结果表明可使饮食指导更为客观及精准，有效减少脑卒中吞咽障碍患者因食用过低稠度的食物导致误吸的发生。然而，因不同国家食品黏稠度等级分类体系不同，造成不同地区人员对食物定性描述的差别也很大，不仅影响有效沟通，还阻碍科学地制定患者的饮食方案。直至国际吞咽障碍食物标准行动委员会(IDDSI)成立，建立了全球范围内规范化统一化的专业术语和标准定义，用于准确描述吞咽障碍患者的食物质地和饮品稠度，其将食物框架分为八个连续等级(0～7级)，每个等级由不同的数字、文字描述和颜色进行区分[41]。Su等[42]推荐在吞咽障碍患者的食物质地调整方案中应用IDDSI食物框架标准。但是目前仍缺乏针对不同级别吞咽障碍患者的精准细化的具体饮食标准，临床如何应用还有待进一步研究。

2.2进食姿势的调整 不同进食姿势能引起吞咽时相关解剖位置及功能的变化，从而改变食团的流向，改善或消除吞咽时的误吸症状[43]。咽期吞咽障碍患者常用的进食姿势主要包括低头吞咽、侧头吞咽及转头吞咽等，其中低头吞咽需要尽量将下颌贴近胸骨，侧头吞咽需要将头偏向健侧，而转头吞咽则是将头转向患侧[44]。张秀英等[45]在脑卒中后吞咽困难的护理中采用低头吞咽姿势等一系列整体护理干预证实可有效改善患者的进食困难，恢复及重建进食行为，缓解营养状况恶化。Nagy等[46]将低头吞咽和转头吞咽姿势结合证实可明显减少稀薄型及糖浆型饮品在咽部的残留。朱美红等[47]根据患者吞咽功能状况，有针对性地调整患者进食时头部姿势，包括头颈部旋转、低头吞咽、侧头吞咽、从仰头到点头吞咽等，证实可有效帮助吞咽障碍患者吞咽动作的发生。

2.3进食工具及环境的调整 专家共识[33]指出，使用进食工具应充分考虑患者安全、方便适用。张秀英等[45]对脑卒中经口进食困难的患者餐具进行了调整，为方便其使用建议使用叉子或勺子代替筷子；对于单手不能固定餐具的患者可使用盘挡或防滑垫，也可选用稍重一些的餐具增加稳定性等方法。Veiga等[48]指出，老年吞咽障碍患者饮用液体时建议使用吸管代替水杯以增加进食的安全性。也需考虑进食环境如减少干扰、降低噪音、增强照明、促进社交互动可以改善进食体验。刘萍等[49]指出，脑卒中患者应选择安静舒适的进食环境，避免因分散注意力而引起呛咳。

综上所述，代偿方法可以帮助咽期吞咽障碍患者代偿口咽功能，改善吞咽的安全性和有效性。国外代偿方法的研究相对比较具体且完善，而国内多数研究集中在脑卒中患者中，其他病种相对较少且研究内容尚不充实，未来可借鉴国外研究的优势与不足，更加深入探讨代偿方法在我国咽期吞咽障碍患者中的作用。