新型冠状病毒肺炎疫情期间综合医院发热门诊的防控管理

王贤华 费军 杨秀华 张娅梅 刘丁

(陆军军医大学大坪医院 1.发热门诊；2.疾病预防控制科，重庆 400042)

随着新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情在全国的蔓延，我市已启动重大突发公共卫生事件一级响应，全面开展新型冠状病毒疫情防控工作。发热门诊是正规医院门诊部在防控急性传染病期间根据上级指示设立的，专用于排查疑似传染患者及治疗发热患者。我院作为一所综合性三级甲等医院，自2020年1月20日启动特殊发热门诊的防疫工作以来，接诊526例，其中包括确诊病例2例，疑似病例21例。笔者通过总结此次新冠肺炎疫情和援非抗埃博拉工作经验，在发热门诊的日常管理工作中建立并不断完善感染防控系列措施，取得良好效果。现报告如下。

1 发热门诊的防控管理

1.1区域划分及其防护要求

1.1.1绿区 即最少污染的区域，设置了工作人员休息区、卫生间(沐浴室)、更衣室、穿衣区。穿衣区是医护进入发热门诊前穿防护装备的处所，应有两个通道，一个通道通向更衣室，另一通道通向发热门诊，且工作人员通道与患者通道分开。该区域的工作人员着干净工作服，戴一次性工作帽和医用普通口罩。

1.1.2黄区 是潜在污染区，设置收费室、药房、脱衣二区、消毒清洗间。消毒清洗间内设有消毒浸泡池、清水洗涤池，主要负责靴子、眼罩、面屏等复用物品的处理。该区域工作人员穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、隔离衣、手套、护目镜(面屏)等，若遇到吸痰、气管插管和气管切开患者检查，有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅时，应改为三级防护。每次接触患者后立即更换手套并进行手卫生，若防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。在保证患者安全的条件下，与患者尽量保持1 m以上距离。

1.1.3红区 为严重污染区域，设置诊室、留观室、患者卫生间、脱衣一区、检查室、化验室及患者通道。人行方向必须单向从“绿区”到“红区”。每个房间门口都配有免洗手消毒液或含氯消毒液，便于工作人员随时手卫生。该区域工作人员穿戴医用防护口罩(N95/KN95)、一次性工作帽、护目镜(面屏)、两层手套、防护服、雨靴等。遇侵入性操作时，有条件的医院可在防护服外加穿隔离衣、手套。每项操作结束均进行手卫生，必要时更换手套。

1.1.4两带两线 从“红区”到“黄区”“黄区”到“绿区”之间建立缓冲带；清洁和污染物品线路区分开，建立专用通道，只能单向行进，不能逆行。

1.2防护用品管理 发热门诊内工作人员防护等级由二级改为三级，防护用品的规范使用严格执行行业建议[1]，每日根据需求取用防护用品，做好出入库登记，每周盘存清点。同时，我院工作人员在使用一次性防水靴套的过程中发现脱时易导致二次污染。防护服裤腿蓬松，若穿防水雨靴则靴口处于密闭状态，能达到防护效果，因此我们穿防水雨靴代替一次性防水靴套。雨靴、护目镜和面屏为复用物品，为减少消耗，使用后用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水洗净晾干待用。

1.3分阶段培训 (1)早期实地应急演练：2020年1月19日我院立即组织发热门诊医护技人员进行实地就诊流程演练和二级防护穿脱练习，带领工作人员将普通发热门诊进行区域划分，严格各区域工作要求和防护标准。(2)中期模拟培训：随着就诊患者的增加和防护的升级，工作人员工作时间由每12 h一班逐渐改为每4 h一班，医院根据诊疗人数和留观患者情况，分批次抽调人员到发热门诊工作，抽调人员涉及医疗、护理、检验、放射、药剂、收费等部门，因人员结构层次参差不齐，其上岗前根据工作中的防护要求在模拟环境中进行发热门诊进出流程的学习，重点是脱防护装备的练习。(3)后期不间断培训：由于大多工作人员上岗培训仓促，加之医学界对新冠肺炎诊疗方案不断更新、留观的危重患者增加，为更有效的开展工作，每天下午不间断组织相关人员进行诊疗方案、采集鼻咽拭子流程、危重患者管理、工作流程优化方案等内容的学习。每项培训结束后进行考核，合格方能上岗。

1.4云端监测 通过摄像头来远程监督医护人员，能指导医务人员正确穿脱防护装备，同时也能及时纠正不正确的行为，这也是我们在非洲抗击埃博拉期间，医务人员零感染的有效经验。整个监测由摄像头、网络、监控设备、语音交互设备组成。我们在发热门诊“红区”和“黄区”走廊按装摄像头，由洗消人员在“绿区”负责监督，严格按标准着相应防护装备，同时，通过网络将视频信号传送到感控人员所在的位置，观察医护人员的操作流程，及时给予指导和帮助，沟通方式多采用对讲机，一旦发现工作人员违反操作常规或工作人员防护装备污染，立即指正，采取补救措施，如防护装备污染，立即消毒后更换；若怀疑皮肤污染或暴露时，可采用乙醇和碘伏擦拭消毒或生理盐水冲洗等[2]。

1.5消毒隔离措施

1.5.1患者管理 患者在指定区域侯诊、检查或治疗，不得随意走动，需到发热门诊以外区域检查时应有专人指引。接诊医生根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(第五版)[1]确定患者是否居家观察或留观。留观病房应为单人间，收治未确诊需观察的患者，严禁留陪伴，一旦确诊立即转入定点医院。

1.5.2医护人员管理 我院发热门诊和急诊科邻近，设立隔离带，严禁非发热门诊工作人员进入发热门诊，同时设立发热门诊工作人员独立的单人休息区域，严禁非值班期间随意进入发热门诊。

1.5.3环境消毒 (1)保持环境清洁：清洁区的地面和物体表面用500 mg/L含氯消毒液拖地或擦拭，污染区的地面用1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒，物体表面用75%酒精擦拭消毒，均每日2～4次。(2)空气消毒：采用循环风空气消毒机进行动态消毒。

1.5.4患者使用物品的消毒 患者使用的仪器设备专人专用，患者转出或出院后进行终末消毒。患者转诊中使用的交通工具和转运工具有可见污染物时应先使用一次性吸水材料沾取5 000 mg/L含氯消毒液完全清除污染物，再用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭干净。织物、坐垫、枕头和床单等按医疗废物集中处理。

1.6标本采集与处置 我院采集标本的医护人员相对固定，对其进行相应培训，采集时均应进行三级防护，采集前后医护人员均应进行手卫生，采集前取专用采集管注明患者姓名、门诊ID号、标本名称；操作时2人为一组进行，一人负责标本采集，另一人负责喷雾消毒和协助。根据指南[3]，未经培养的感染性材料进行病毒抗原检测、血清学检测、核酸提取、生化分析等操作时，应当在生物安全二级实验室开展，生物安全柜中进行，同时采用生物安全三级实验室的个人防护。护士采集后将标本放入采集管中拧紧、密闭，采集管置于生物安全样本袋中，用75%酒精喷洒生物安全样本袋，填写样本送检单与标本一同交给检验人员检测。

1.7医疗废物的处理 应使用双层专用黄色医疗垃圾袋，利器盒的外面有警示标识，使用前应当检查其无破损、无渗漏。医疗垃圾袋或利器盒达3/4时，应及时有效封口，若发现外面被污染时，应增加一层医疗垃圾袋。每个医疗垃圾袋、利器盒上都应粘有醒目标签，并标注“新冠”。“红区”和“黄区”的医疗垃圾袋离开前对包装袋表面用1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒后外面加套1层黄色医疗垃圾袋。医疗废物运送前应检查医疗垃圾袋和利器盒的标识、标签及封口是否符合要求，运送人员着二级防护装备(医用外科口罩、一次性帽子、手套、隔离衣)送至医疗废物暂存站。医疗废物产生部门、运送人员、暂存处工作人员及医疗废物处置单位转运人员之间，要逐层登记交接。

2 小结

我院发热门诊内设置有独立的药房、急诊挂号收费室、检验科、放射科，可以减少就诊患者与普通门诊患者之间的接触。随着对新型冠状病毒认识的不断加深，就诊患者的流行病学特点和临床症状也不典型，发热门诊作为抗击疫情的前哨部门，如何减少疑似或确诊患者与排除患者之间的接触，如何进行更有效的感染防护，值得深思。