癌症疼痛的非药物干预方法研究进展

张凤 张静

(哈尔滨医科大学附属第四医院护理部，黑龙江 哈尔滨 150000)

在癌症发展的过程中，会产生由癌症本身及其相关治疗所引起的多种症状，如食欲不振、抑郁、疲乏等。其中，疼痛是癌症患者在治疗和整体管理中最棘手、最普遍的问题之一，通常由癌症、相关病变及其治疗引起[1]。据世界卫生组织[2]报道，每年有1 400多万新发癌症患者，约 1/4的新确诊患者、 1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期癌症患者合并疼痛。目前，癌症患者伴发的疼痛一般以药物治疗为主，然而对于药物止痛的效果，往往不能使患者满意，患者常出现失眠、嗜睡等神经紊乱的症状。因此，最佳的疼痛管理可能需要注意非药理技术的加入，笔者就癌症疼痛的非药物干预方法进行综述，以期为临床提供借鉴。

1 癌症疼痛的概念

国际疼痛研究学会(International association for the study pain，IASP)对疼痛最新的定义为机体伴有实际或潜在的组织损伤，主观上的不愉快体验，包括情感、认知等的痛苦体验[3]。而由于癌症、相关病变及其相关治疗所引起的疼痛体验，就是癌症疼痛[1]。癌症疼痛通常为慢性疼痛，是癌症患者常见的临床症状。癌症疼痛多具有由于肿瘤直接侵蚀、压迫引起的内脏痛；常伴有其他部位的牵涉痛；疼痛部位不明确且范围较广；常引起较强的自主神经反射和骨骼肌痉挛等体征表现[4]。

2 癌症疼痛的发生机制

癌症疼痛是一种混合疼痛，其发生机制复杂。研究[5]表明，癌症疼痛发生机制涉及炎症，如内皮素、前列腺素；神经病理性疼痛，如外周神经的损伤；及癌症特异性疼痛机制的综合作用产生。癌症疼痛的发生机制多在动物模型实验上建立的，为探索有效的药物疗法提供理论支撑。研究[6]表明，肿瘤组织及其造成的骨质破坏会在癌症早期引起疼痛症状，肿瘤后期患者的疼痛症状常由炎症和神经病理性因素引起。关于骨质破坏，Cain等[6]在动物模型研究表明由于骨骼转录因子NF-KB的受体受到肿瘤的诱导，而骨骼转录因子NF-KB的受体本身会刺激作为体内重要的骨吸收细胞的破骨细胞的生成，引起了骨溶解，使骨形成失衡，产生渐进性的骨破坏引起受损部位持续性疼痛。关于肿瘤本身，肿瘤的快速增长直接侵害和损伤外周神经，引起外周神经的机械性损伤、压迫和缺血等可以引起疼痛症状。关于炎症，相关研究[7]表明，内皮素和前列腺素是目前发现的主要发挥作用的炎症因子。内皮素和前列腺素作用于各自的受体，进而激活和敏化伤害性感受器，引起疼痛症状。目前，关于癌症疼痛的发生机制研究仍在不断地完善，未来研究者可建立基于其他假设的动物模型，阐明各致痛因子在癌症疼痛中的作用，为临床干预提供理论支持。

3 癌症疼痛的评估

癌症疼痛评估通常以可衡量的方式记录各学科的知识、技能、态度和信念的过程；由于癌症疼痛是包含一系列病因、病理生理学和解剖学的混合疼痛，因此，需要其独特的描述术语和评估方法[8]。在构建评估程序之前，需要一个癌症疼痛分类系统，如国际疼痛研究协会(International association for the study of pain,IASP)按身体的区域对癌症疼痛进行编码建立的疼痛清单[9]；埃德蒙顿癌症疼痛分类系统(ECS-CP)[10]等，然而目前对疼痛应该如何分类还没有达成共识。关于癌症疼痛的评估工具包括单维度评估工具,如数字疼痛评估法、多维度评估工具，如简明疼痛评估量表[11]、McGill疼痛评估量表[12]等。目前的工具虽然有用，但还没有克服与癌症患者疼痛的精确评估相关的重大挑战；以乳腺癌为例，疼痛可能是由手术结果、肿瘤扩散、化疗和骨转移引起的。然而，当前癌症疼痛评估方法的狭窄、集中的性质并不能充分反映疼痛的多维本质。因此，未来可能需要建立一个统一的癌症疼痛分类系统，在此基础上，致力于在常规实践中可以准确诊断和监测患者的特定疼痛的评估方法。

4 癌症疼痛的单一干预方法

在癌症患者中，疼痛往往会影响患者在癌症管理的各个阶段。非药物干预作为药物治疗的辅助措施，在一定程度上可以缓解癌症患者的症状负担，具有一定的潜在价值。

4.1心理教育干预 心理教育干预是一种以传授知识为基础的干预模式，通过对患者及其家属的教育，增加患者对疾病相关知识和技能的储备，促进患者以最佳的方式应对疾病。心理教育干预以压力与应对模式和危机干预模式为理论框架居多。心理教育干预的内容包含信息交流、问题探讨、问题解决、应对技巧练习、情感表达和社会支持等，具体的实施方法有开展讲座、电话咨询、 网络咨询、培训班、研讨会、小组活动等。Sahin等[13]对140例患者进行围绕3个化疗周期的以患者需求为基础的心理教育干预，在化疗前、接受第1次化疗后35 d、第3次化疗之前进行3次讲座,患者会得到了关于症状、潜在原因、预防和控制等信息，每次讲座持续60～65 min。经统计分析，证明患者的疼痛评分、发病频率和严重程度明显降低，缩短了患者的住院时间，提高了患者的生活质量。Xue等[14]对64 例老年肺癌患者进行心理干预，就两组患者护理前后癌症疼痛水平、癌症疼痛知识的认知、 生活质量等进行比较。结果表明，干预组患者护理后癌痛水平、癌痛知识认知、生活质量分别为(2.24±1.91)分、(92.98±2.72)分和(92.26±5.51)分，均优于对照组的(5.14±0.15)分、(81.02±1.53)分和(82.52±2.92)分(P<0.05)，减轻了患者疼痛水平，提升了患者的认知，改善了患者生活质量。对患者实施心理教育旨在尽可能的让患者参与疼痛管理中来，确保疼痛评估和治疗的正确传播和使用，消除患者对于药物成瘾性、副作用等的恐惧心理。目前，已经形成了较为完整的心理教育干预形式及理论指导，然而针对我国癌症疼痛患者心理问题的心理教育方案及评价体系的研发，尚处初期阶段。因此，对于结合我国癌症疼痛患者的心理特点的干预研究，可能成为以后研究的一个方向。

4.2认知行为干预 认知行为干预是通过认识和改变导致患者身体和精神痛苦的想法、感觉和行为的短期心理疗法[15]。认知训练的重点是重构患者与疼痛有关的想法，具体方法包括指导想象、正念减压、注意力分散、自律训练等；行为训练的重点是教会患者使用适应性行为，具体方法包括催眠、放松训练等；认知和行为二者交互作用[16]。正念减压是一种通过意念集中和身体练习，疏解患者压力、管理患者情绪、促进患者适应疾病的压力管理疗法[17]。Johannsen等[18]对129例乳腺癌患者进行了为期8周的包含正念练习、小组讨论、认知练习和家族实践讨论的随机对照试验，探索其在T1、T2、T3、T4时间点对癌症疼痛症状的效果，结果表明，干预后认知疗法组与对照组的疼痛症状在T2-T4时间点有所减轻，认知疗法组的效果优于对照组。近年来，在行为训练中，渐进式肌肉放松得到了广泛使用。渐进式肌肉放松主要是通过肌肉的紧张与放松，使患者身心得到松弛。渐进式肌肉放松的一般方法为：通过4～8 h的医护人员的指导，使患者掌握肌肉放松的要领之后，患者每日坚持进行20～40 min的放松训练，每次肌肉收缩5～10 s，然后放松10～30 s，达到缓解疼痛的效果。Pathak等[19]对100例住院癌症患者为期4周的干预，干预组50例在常规治疗的基础上，接受4次渐进式肌肉放松训练来治疗患者的相关症状和情绪的调整，对照组仅接受常规治疗。得出结论：经过为期4周的干预，有效缓解了癌症患者疼痛及相关症状。认知行为疗法是一种结合多种认知、行为和情感的干预手段，强调认知、情感、行为等因素在疾病中起的作用，多项随机对照试验及Meta分析[20-21]结果都证明认知行为疗法可有效改善癌症患者的疼痛负担。然而，由于其干预时间较短，与其他疗法相比，其长期的优势仍不确定。因此，在今后的研究中，可延长干预及随访时间，鉴定疼痛患者在癌症各个阶段的认知行为状态，以确定认知行为干预的长期临床效果。

4.3补充代替疗法 补充代替疗法(Complementary and alternative medicine, CAM)是指尚未在医学校内讲授的医学知识，尚未在一般医院内普遍实践的医学或医疗方法，其内容范围极广，包括中医学，如针灸；精神意念疗法，如音乐疗法；能量疗法，如瑜伽；生物学基础疗法，如营养补充剂等几大类[22]。补充替代疗法包含了中医治疗中的中药针灸等治疗手段，在国内外得到了推广使用。已有循证医学[23]证实针灸疗法是通过调节机体的神经-内分泌系统，减轻癌症疼痛及相关症状。姚国红等[24]对8例肺癌骨转移的患者进行4个疗程的温针灸治疗干预，探究温针灸治疗对改善肺癌骨转移患者疼痛症状的效果。结果表明，8例肺癌患者的疼痛程度有不同程度的减轻。针灸疗法以其安全、无毒副反应的优势成为治疗癌症疼痛的重要手段，但由于患者个体差异，采穴的手法、针具、疗程等的不同，疗效的评价标准未达成共识，而且对针灸治疗癌症疼痛的机制尚不清楚，针灸疗法对疼痛程度的缓解效果不一。因此，今后研究者需进一步加强针灸治疗癌症疼痛的机制、标准等的深层次研究，为临床治疗提供可靠依据。音乐疗法是通过医护人员的指导，以临床和证据为基础的音乐干预手段，以在治疗关系中实现个性化的目标。研究[25]表明，音乐疗法可以减慢呼吸、促使人体释放内啡肽，减少对疼痛的感知，达到缓解疼痛的目的。Krishnaswamy等[26]对14例接受疼痛缓解治疗且疼痛评分大于4分的癌患者进行了20 min的音乐疗法，结果表明，干预前的平均疼痛得分为5.431分,干预后(音乐)的疼痛分数是4.001分,疼痛分数降低了1.430分,音乐疗法大大降低了已经服用吗啡的患者的疼痛分值。音乐疗法以其经济、安全、方便的优势在临床上得到广泛运用，未来的研究可能探索更多的音乐会话、不同的音乐时间和不同类型的音乐对癌症疼痛的影响。补充代替疗法虽得到国内外的推广使用，但对于评价体系多以患者报告为主，缺少客观的评价指标；因此，今后研究者可以深入研究，增加补充代替疗法的理论支持。

5 癌症疼痛的综合干预方法

针对癌症疼痛的综合干预众多，但多由单一的疼痛干预方法组合而成。如Li等[27]将心理教育和放松训练结合，分析其对晚期癌症患者疼痛症状的干预效果，对比分析显示对晚期癌症患者使用心理教育和放松训练的联合干预可显著降低疼痛程度，提高睡眠质量，具有推广价值，与Hu[28]的研究结果一致。刘洁等[29]针对96例癌症患者的疼痛症状进行了为期2周的穴位按摩结合放松训练的综合干预，干预组患者在常规治疗的基础上进行穴位按摩，按摩后聆听20 min音乐配合放松训练，结果显示，干预组患者疼痛改善效果更为显著。Dikmen等[30]对80例妇科癌症患者进行了渐进式放松训练结合反射疗法的综合干预，结果表明，在反射疗法+渐进式肌肉放松训练组与单独进行渐进式肌肉放松组相比较，疼痛的严重程度显著降低。对于癌症疼痛的综合干预多是正性结果，但缺乏二者之间差异的比较。因此，今后应深入探讨综合干预中产生协同作用的机理，以总结出能达到最佳效果的综合干预方法。

6 小结

疼痛是癌症患者常见的症状之一，疼痛程度越重，对患者的治疗依从性影响越大，患者的预后及生活质量也随之受到影响。因此，探究针对癌症疼痛的干预方法将成为症状管理领域必然的发展趋势。建议今后研究者在结合我国文化背景和借鉴国外研究的基础上，针对癌症患者不同的癌症阶段、疼痛特点，探索适合我国的癌症疼痛的非药物干预方法，进一步完善癌症疼痛的发生机制，为临床干预提供理论指导。癌症疼痛通常为慢性疼痛，往往需较长的干预时间，随着信息化社会的到来，在今后的干预研究中加入信息化成分，将会提高资源利用率，为临床干预提供便利。