基于正念疗法的心理干预在乳腺癌患者中的护理研究进展

胡一惠 吴非非 陈花 乔爱娜 邬燕伟 徐洁慧

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，随着乳腺癌综合诊疗技术的不断发展，乳腺癌患者的生存率及生存时间得以提高[2]，但疾病与治疗对患者造成的长期负面影响依旧是无法避免的。据统计[3-4]，约1/3的乳腺癌患者存在慢性疼痛、活动障碍、抑郁、广泛性焦虑障碍等身心问题，癌症经历伴随的躯体不适(如疼痛、外形改变、社会支持崩塌、角色退化等)及心理困扰(如压力、抑郁、焦虑、恐惧、痛苦等)[5-6]，严重影响乳腺癌患者的生存质量及心理健康。正念疗法(Mindfulness-based therapy,MBT)作为被西方国家广泛应用于乳腺癌患者心理治疗的一种心理干预方法，被证实可对乳腺癌患者产生积极影响，主要体现为减轻负性情绪、缓解癌症相关症状、提高生活质量等方面[7]。在我国，护理人员是提供乳腺癌患者心理支持的主要人员[8]，基于MBT 的心理干预是近年来常用的干预方法之一，但其对于我国乳腺癌患者的干预效果，仍缺乏共识。因此，在阐明正念疗法的相关概念的同时，综述基于MBT的心理干预在我国乳腺癌患者中的应用方法及效果，旨在为我国护理人员开展基于MBT的心理干预提供借鉴与参考。

1 正念及正念疗法的概念

正念(Mindfulness)起源于佛教,为佛学修行的精髓，是佛陀为终止痛苦、达成智慧所传授的心智训练与冥想的方法，为正念之道 (Way of Mindfulness)，即四念处，现临床应用中的MBT便是由四念处修行发展而来[9]。Jon kabat-zinn博士[10]于1979年率先将正念引入心理学领域，提出“正念是个体对此时此刻的经验进行有意地、不加评判地注意的过程，此时此刻的经验可能是来自内在的身心现象,也可能来自于外在环境”。 自正念传入西方社会以来，医学家及心理学家将正念的概念和方法提炼出来，去除其宗教成分，发展了多种以正念为基础的治疗方法，统称为MBT，包括正念减压疗法(Mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念认知疗法(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辨证行为疗法(Dialectical behavior therapy，DBT)等，其中以MBSR和MBCT在癌症者中的应用最为广泛[7]。MBSR原称为“减压与放松疗程”(Stress reduction and relaxation program,SP-RP)，其核心是通过冥想训练帮助患者培育正念，并要求患者始终保持不评判、耐心、初心、信任、不强求、接纳和顺其自然7种态度[11]。MBCT是基于MBSR发展而来的将正念训练与传统认知疗法相结合的治疗方法，其与传统认知疗法的最大区别在于不试图改变患者的负性思维，而是鼓励患者通过有意觉知，温和且好奇的接受这些思维，其独有的3 min呼吸空间是整个疗程的浓缩[11]。传统的MBSR及MBCT均为团体训练课程，有严格的训练周期及进程，周期一般为8周，每周有不同的训练计划及家庭作业，且要求课程指导者在冥想、团体治疗、语言指令等反面接受过专业培训[12]。目前，MBSR和MBCT均已发展出灵活的时间与不同形式，并作为独立的心理干预方法应用于癌症患者的心理护理[9，13]。

2 基于MBT的心理干预在我国乳腺癌患者中的应用方法

针对我国乳腺癌患者，基于MBT的心理干预主要以正念训练的形式呈现。由受过专业培训的护理人员对乳腺癌患者进行团体训练及自主训练，团体训练时间每周1次，每次90～120 min，干预周期一般为4～8周；自主训练每周至少6 d，每天30～45 min，训练主要项目包括：身体扫描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、正念行走、正念内省等，具体方法如下。(1)身体扫描：患者闭眼平躺，放松全身，按从脚趾到头顶的顺序逐个扫描身体的各个部位，并觉察相应部位的感受。(2)正念呼吸：患者取坐位，身处安静环境，感知呼吸时通过鼻端的气流，并观察随之产生的腹部起伏运动。(3)正念冥想：身处安静环境，察觉脑中出现的思维、情绪、念头、冲动等，并体验这种现象产生和消失的过程，重点是客观接纳当下的心理体验，不加任何的批判和排斥。(4)正念瑜伽：在练习瑜伽动作的过程中结合正念冥想，关注对当下身心感觉的察觉并提高平衡能力。(5)正念行走：是发生在特定空间区域内的反复行走练习，通过身体与地面的接触，感受脚踩在地上的每个动作所带来的生理感受和变化。(6)正念内省：通过感觉内在的身体和心灵的感应，允许患者有任何的想法和情绪波动，但不必在意[14]。

3 基于MBT的心理干预在我国乳腺癌患者中的应用效果

3.1缓解负性情绪，促进心理健康 基于MBT的心理干预，其核心元素是冥想，而正念冥想的理论机制包括再感知模型、正念应对模型、推动型上升螺旋模型及正念情绪调节模型，均对情绪调节起到正向作用[15]。有研究[16]指出，干预过程中乳腺癌患者与训练相关的脑区活动被激活，对产生积极情绪有促进作用。张佳媛等[17]与赵雅玲等[18]对不同治疗阶段的乳腺癌患者实施训练项目相似的干预后发现，患者知觉压力显著降低，焦虑、抑郁的负性情绪明显改善，但2项研究的随访时间均仅为6个月。国外研究[19-20]表明，基于MBT的心理干预可有效缓解心理痛苦及降低心理恐惧感。此外，心理干预还可提高患者的正念水平，而正念水平是预测患者心理健康的因素之一，较高的正念水平与较低的抑郁和焦虑情绪具有一致性[21]。因此，基于MBT的心理干预可有效缓解我国乳腺癌患者以焦虑、抑郁和知觉压力为主的负性情绪，促进心理健康。

3.2缓解癌症相关症状，促进生理健康 基于MBT的心理干预是由MBSR和MBCT发展而来，MBSR最初即为一种效果显著的疼痛治疗方法[22]。在我国，影响乳腺癌患者生理健康的主要癌症相关症状为疼痛、疲乏及睡眠障碍[23]，其中疼痛是导致疲乏的关键因素，两者在患者疾病经历中产生相互作用[24]，进而导致睡眠障碍。从认知行为角度而言，睡眠障碍是自动觉醒及认知功能失调的结果，这也是基于MBT的心理干预方法的主要靶点。牛家宁[25]、曹鑫等[26]、林琦等[27]3项随机对照研究表明，干预后乳腺癌患者的疲乏与疼痛均有所缓解，入睡时间明显缩短、睡眠质量有所提高。因此，基于MBT的心理干预可有效缓解我国乳腺癌患者疲乏、疼痛及睡眠障碍的癌症相关症状，从而促进其生理健康。

3.3减轻自我形象紊乱，提高生活质量 基于MBT的心理干预，其核心理念是帮助患者有意且不加评判地注意当下所经历的内在或外在情境和经验。目前，手术联合化疗是乳腺癌最主要的治疗手段，而手术所致的乳房缺失对于女性患者而言意味着第二性征的丢失、优美形态的破坏、感情载体的断裂，约50%的乳腺癌患者存在自我形象紊乱问题[28]。刘艳华等[14]研究表明，干预后乳腺癌患者的自我形象评分明显增高。这与不加评判的感知，使患者重新温和的认识身体，拥抱改变，在心理和行为上真正接受事实，继而建立重塑自我形象的信心有关[9,14]。牛家宁[25]研究指出，干预后患者生存质量的改善与多因素相关，其中较高的自我形象评分与较好的生存质量相一致。因此，基于MBT的心理干预可减轻我国乳腺癌患者的自我形象紊乱，建立重塑自我形象的信心，从而提高其生活质量。

4 不足与展望

近年来，国内外学者针对乳腺癌患者的心理干预领域进行了广泛探索，使用的方法包括正念疗法、叙事疗法、音乐疗法和认知行为疗法等。尽管相关研究均表明基于MBT的心理干预对乳腺癌患者产生的影响是积极的，但仍存在一些问题：(1)就国内外治疗背景而言，由于国内外差异，在我国乳腺癌患者在治疗和康复过程中较少接触到专业的心理治疗师，其心理支持与心理干预多由护理人员完成[8]，然而国内现有的研究中并未对护理人员这一主要干预者的资质及培训过程做出要求及解释，这对患者的治疗安全造成一定影响。此外，国内患者对心理疾病有病耻感，对心理干预的接受度、认可度均与国外存在差异[29]。建议在今后的研究中，应规范干预者的资质，并结合我国国情开展相关培训课程，以保障患者安全和提高干预效果。(2)就研究现状而言，由于国内心理卫生资源的严重匮乏[30]，我国针对乳腺癌患者开展的心理干预仍处于起步阶段，主要以借鉴国外的干预方案为主，而国外的干预方案未必完全适用于我国患者，因此，探讨我国文化背景下的心理干预方案显得尤为重要。(3)就研究对象和方法而言，现有的研究样本量较小、随访时间较短，无法正确判断长期的干预效果，对于消极影响更未明确。其次，国内干预方法过于传统及单一，建议研究者将叙事、音乐等癌症支持疗法融入基于MBT的心理干预中，形成完整的干预方案，并进一步探讨其在不同治疗阶段乳腺癌患者中的应用效果。(4)就研究的反馈而言，由于心理干预的效果是缓慢的，如果患者对心理干预缺乏认知，便很难具有良好的治疗依从性，加之我国乳腺癌患者对于心理干预的态度并不积极，使得干预工作进展缓慢[31]。提示护理工作者在开展心理干预前需进行大量的心理教育及心理评估，以帮助患者正确评估自身心理状况，主动积极的接受心理干预。(5)就研究的结果而言，由于基于MBT的心理干预以团体干预为主，并要求患者进行固定时间的自我练习，其心理状况差异、依从性差异、练习时间差异、正念水平差异等均成为影响干预效果的因素。因此，在未来的研究中，需要进一步的规范研究设计，将可能影响干预效果的因素纳入协变量进行统计分析，并探究更多的疗效评价指标。