专科护士多点执业的研究进展及启示

杜宁，王仁秀，邹振亚，许翠萍

（1.山东中医药大学，山东 济南250014；2.山东第一医科大学第一附属医院 护理部，山东 济南250010）

多点执业护士指护理人员在考取相应执照后，可以在多个地点同时工作，实现灵活就业[1]。 为了更合理地分配护理人员，拓展专科护士的专业能力，在一定程度上缓解人员短缺问题， 达到资源利用最大化，广东省于2015 年在《广东省持续改善护理服务重点工作方案》中首次提出鼓励护士探索多点执业[2]。中华护理学会理事长李秀华在全国政协第49 次双周协商座谈会上呼吁出台专科护士培训制度及《护士法》，授予护士独立执业的权利[3]。 北京市卫生计生委也提出鼓励北京市县级及以上医院的专科护士去养老院、护理院、康复院、安宁疗护中心等基层医疗机构巡诊或兼职， 同时开展出院后患者的延续护理、长期护理和居家护理服务等[4]。 基于文献得知，国外专科护士自由执业、独立执业由来已久，自20世纪下半叶，美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本等多个国家授予护士多点执业的权限， 而我国多点执业发展尚处于起步阶段， 较多的学者研究专科护士的发展、护士及护理管理者对多点执业的认知、意愿及其利弊[5]，以及互联网护士的发展，而在资质要求、 培训内容、 执业范畴及权限等方面的研究较少，且尚无统一标准。 我国于2015 年提出护士多点执业政策，目前仅在北京、广州及香港等城市试点，但是效果并不理想，且未在全国开展。基于我国医疗卫生资源分布不均，人员短缺的国情下，护士多点执业的全国推广有利于引导人才流动， 合理分配护理人力资源，达到资源利用的最大化。因此笔者将对国外专科领域护士多点执业的实施经验进行介绍，发展本土化的多点执业。

1 研究进展

1.1 多点执业护士的资质认证与核心知识 根据国际审查发现，多点执业护士在不同的国家有不同的名称，如“高级实践护士（advanced practice registered nurse，APRN）”、“开业护士”、“流动护士”、“补充护士”、“临时护士”、“兼职护士”等[6]。 尽管西方发达国家专科护士多点执业发展历史悠久，但在早期，由于缺乏统一的监管模式，其管理一直处于混乱状态。为了标准化多点执业法规，统一管理护士，由24 个组织组成的APRN 共识工作组和国家护理APRN 咨询委员会全国理事会共同开发了一个共识模式，包括教育、证书、认证和执照[7]。 欧美国家对于多点执业护士要求为本科及以上学历， 其中英国和加拿大的护士多为具有硕士学历的注册护士或者高级执业护士[8-9]；澳大利亚的多点执业护士均为高年资的临床护理专家[10]；日本的多点执业护士要求通过护士资格考试且完成3～4 年的大学课程[11]。 国外对其培训模式主要有以学校为基础的培训模式、 以医院为基础的培训模式、医院联合培训模式、医院和学校联合培养方法。 其教育课程由国家认证， 以高级生理学/病理生理学、高级健康评估和高级药理学3 门独立的综合性毕业课程为核心课程， 还包括基础课程（如医疗保健体系政策、护理科研、伦理学等），专业课程等[12]，使其护士具备高级专科护理核心能力、角色能力和以人群为中心的能力。其中，加拿大、英国、澳大利亚等国家教育课程均与美国相似。

1.2 执业方式 护士多点执业方式在各国不同，其中以美国最为全面。在美国，由于不同州之间的护士执照可相互认证， 护士在本行政区域内或其他州医疗卫生机构执业时，不需要变更注册即可工作[13]，极大地方便了护士跨州工作。 Long 等[14]表示护士可以自由灵活地选择工作时间与地点，短期（1 天到几个月）受聘于有需求的一个或多个医院或医疗机构；护士可全职与兼职相结合， 与某家医院或机构签订长期合同， 利用自己的业余时间以流动执业的形式与一家或多家机构或医院签订兼职协议， 以增加自己的收入；在澳洲，临床护理专家可加入中介机构，同时与多家医疗机构进行签约，由中介机构安排工作，并对护士实行时薪制，其工资按小时计算，每周给付薪资[15]；美国芝加哥的U 护等互联网平台，患者通过手机下单预约专业护士，即可上门服务[16]。 其工作地点既可在医院也可在社区、诊所、家庭、疗养院和康复中心[17]等，这极大地丰富了护士多点执业的多样性与灵活性。

1.3 执业权限 多点执业护士的执业权限受法律制约。在欧美国家，如英国、加拿大、美国等授予护士处方权，并有一定的法律法规来保障其执业规范。美国18 个州和哥伦比亚特区允许执业护士在没有医生监督的情况下诊断和治疗患者并开药，7 个州只要求医生监督其处方，25 个州要求执业护士的诊断、治疗计划和处方皆受医生监督[18]。 在印第安纳州， 高级执业护士能够开设自己的诊所诊断和治疗患者，但开具处方药物时，州法律要求其需与医生签订合作协议， 即支付医生一定费用， 帮其每周审查5%处方[19]。而加拿大则将药物处方分成几个类别，并允许高级实践护士根据其对自己能力的评估， 在与其执业直接相关的类别内开具处方药[20]。 xue 等发现[21]，授予护士执业权限越大的州，护士提供的护理服务越多，医疗保健利用越有效。执业权限范围的规定将影响护士开展多点执业， 进一步影响护士的执业范围，尤其对农村和弱势群体影响更大。

1.4 执业管理与安全 Moghri 等[22]表明多点执业会影响医疗护理秩序，增加医院管理难度、增加医疗风险，影响医疗质量，加大政府的监督难度，且临床护士大部分为女性，单独到患者家中执业，可能会增加护士的安全隐患。 德国为保障医护人员多点执业安全，减少其医疗风险，为护士与其他医院、养老院、护理院等医疗机构签署协议， 明确多点执业人员与兼职医疗机构的责任、权利与义务，其协议包括:护士工作内容、护理服务范围、护理流程和标准、医疗风险责任、应提供的物质条件、安全意外保险、工资报酬、争议解决途径、各方的责任、权利和义务等，此外，还要求其与患者及家属签署《知情同意书》，为护士多点执业的实施提供一定程度的保障[23]。 同时，欧美国家为多点执业护士和患者购买意外保险， 在医疗保健体系方面增加高级实践护士相关内容， 规定其执业资历、执业权限、执业范畴、工资福利以及医疗风险等[24]。 医院通过安全胜任力模型对护士进行针对性培训，以提高多点执业护士对风险的预防、评估、预警、识别与应对能力等；在欧洲等国家通过电子科技、 互联网等基于算法的计算机决策支持系统动态安排护士的家庭访视路线， 并通过定位系统监控护士上门和离开时间，把控护理服务时间，保证护士的人身安全[25]，还开发能定位与一键呼叫的相关管理软件或工具，对存在潜暴力与风险的家庭，建议两人结伴同去。 我国应该完善多点执业网络定位追踪系统，严格规定服务时间或进行执业过程的监视，加强上门护理服务团队的建设。

1.5 多点执业的效果 唐喻莹等[5]表示护士进行多点执业可以提高其灵活性，通过空余时间进行执业，提高个人收入以及自身价值感，保持自身吸引力，改善护理人员短缺问题，增加患者获得护理的机会，减少等待时间，有助于提高招聘和留用率。 Buerhaus等[26]表示，美国的开业护士与医生的诊疗模式相比，开业护士对于患者的问诊更详细，更少使用处方药，管理的患者相较于医生平均医疗费用降低23%，患者住院率降低21%，实验室检查利用率降低24%。在美国偏远地区，由于缺乏初级保健医生，妊娠、分娩、保健及麻醉等由专科护士执行， 住院率因此降低21%[27]。 在美国1 项冠心病护理的研究中[28]，护士领导的专科诊所与医生领导的专科诊所治疗效果相同， 在常规会诊中提供的护理与诊疗费用比医生更有效。 日本1 项研究表明[29]，允许伤口造口专科护士在医院、长期护理设施和门诊、诊所等地方直接对伤口进行侵入性治疗并给予护士处方权，结果表明，拥有处方权的护士有助于患者伤口愈合， 改善慢性创伤患者的健康。 在美国，18%的专科护士兼职地点在偏远地区， 解决了新生儿接生以及为乡村医院患者提供麻醉的问题[30]。

2 国外多点执业对我国的启示

2.1 优化执业注册与管理制度 美国共识模式得到48 个组织的认可，这些组织代表各种护理专业人员和监管组织， 他们的权威性加速了共识模式的发展，加强州与州之间的流动性，并在全国范围内增加患者获得高级执业护士护理的机会，其中已有23 个州成功实施这一共识模式， 特别是在农村和服务不足的社区，消除了实践障碍，增加患者获得护理的机会[31]。 我国护理界人员、专家及其他权威人士应大力推进多点执业的发展，扩大护士执业注册区域，全国或全省范围内进行统一注册管理， 使护士执业执照在本省或直辖市范围内的医疗机构内皆可使用；由省级卫生主管部门统一管理护士的执业资格、 执业范畴和内容界定、考核、评价及监管；扩大护士执业方式和执业地点， 使护士可以自由选择与社区卫生服务机构或其他医疗机构签订雇佣劳动合同； 扩大护士执业权限，使护士多点执业更灵活和自由；护士长应合理安排护士的排班，实行弹性排班，使专科护士有足够的精力和时间去进行多点执业。 郑山海[32]表示，英、美等国的护士能够多点执业，有2 个前提：（1）护士用工具有较大的弹性；（2）护士本身是独立的。我国应减少护士多点执业注册制度方面的限制，保证护士的“独立”。

2.2 建立护士多点执业风险分担机制，为护士多点执业提供保障 护理质量是护士进行多点执业的重中之重。 国外研究报道[33]，护士多点执业存在医院管理难度加大、医疗风险增加、医疗安全隐患、责任不明等问题，可能会出现医疗事故、责任模糊等现象，阻碍多点执业的发展。 纪京昀等[34]对16 所医院1 010名护士进行问卷调查，结果显示，78%护士认为多点执业会增加医患风险， 在多点执业过程中出现医疗纠纷，96.7%护士担心自身利益得不到保障。 由于我国还没有成形的政策与制度指引其进行多点执业，对护士的自身、 所在医院以及多点执业场所可能带来利益上的损害，从而影响护士多点执业的积极性。因此， 我国要建立促进护士多点执业的法律和制度环境， 为护士和患者购买意外保险， 与医院签署合同，避免责任、义务不清带来的争议和医疗纠纷，有助于提升护理人员对工作的认同感， 从而推进多点执业的发展。 同时，保障护士的安全是首要问题，应对护士进行相关安全培训， 以提高多点执业护士对风险的防范与应对能力。 制造可以定位及紧急呼叫的设备，完善互联网定位系统，对存在潜在暴力与风险的家庭两人应结伴同去，确保护士的人身安全。

2.3 鼓励专科护士多点执业向基层迈进 加拿大、澳大利亚以及欧亚各地， 基层护士数量都在不断增加。我国目前社区卫生服务人员配备严重不足，严重缺乏专科护士， 所以应加大对基层卫生医疗机构的资源投入， 扩充基层专科护士的人力资源，鼓励专科护士去社区开设门诊，去老年护理院、康复中心等坐诊，对于无法下床移动患者给予居家护理服务等，提升基层医疗卫生机构的服务能力， 继续加强对专科护士的培训和推广多点执业理念。 赵瑾等[35]表明在对优质护理服务特别是专科护理的巨大需求下，可以先行引导年富力强、 有较高专业能力的骨干护士通过开设专科护理门诊指导基层医疗机构的护理工作，逐渐向其他护士普及。

3 结论

综上所述， 目前我国护士多点执业研究尚处于探索阶段， 可先在伤口造口专科护士、ICU 专科护士、急诊科专科护士、静脉治疗师等先行试点，时机成熟后向其他护士普及， 逐步完善相应的制度与政策，深入剖析多点执业的运行所涉及的政策、制度及其有关因素， 结合我国多点执业的发展进程并参考国外护士多点执业的研究成果， 研制适合我国国情的多点执业模式。