经括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的临床研究进展

吴 闯，汪庆明，张海岩，茅闻婧，黄 烃，唐 诚，杨佳佳，赵文俊，杨 巍

肛瘘是肛门直肠良性疾病的高发病和难治性疾病之一，90%的肛瘘都是由肛腺感染导致[1]。根据Parks分型，肛瘘可分为 括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和外括约肌型[2]。传统治疗肛瘘的手术方式有肛瘘切开术、肛瘘切除术，高位复杂性肛瘘可采用肛瘘切开挂线术。更有学者认为，肛瘘切除术是治疗肛瘘的金标准[3]。但肛门排便功能依赖于肛门括约肌的完整性，传统的手术容易造成肛门括约肌的损伤，导致肛门自制功能的下降[4]。目前肛瘘手术的难点，在于治愈肛瘘的同时要保护肛门括约肌的功能[5-6]，还要预防复发[7]。2007年，泰国医生Rojanasakul基于肛腺感染学说提出经括约肌间瘘管结扎术（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），其核心思想是从括约肌间沟分离、切断和结扎瘘管，阻断感染以达到治愈肛瘘的目的。

1 LIFT的适应范围

LIFT最初设计于治疗经括约肌间沟型肛瘘，随着应用的推广，很多医生将LIFT应用于各种类型肛瘘，其治愈率差异较大。文献报道[8]，LIFT主要适用于括约肌间型、经括约肌型的成熟型肛瘘。伴有脓肿形成、炎性期肛瘘是LIFT的禁忌，可以抗炎或拖线引流治疗8-12周待形成成熟性肛瘘后再行LIFT。腔隙型肛瘘LIFT手术失败率较高。也有文献报告LIFT也可应用于括约肌上型、括约肌外型肛瘘、马蹄型肛瘘、直肠阴道瘘等，糖尿病及炎症性肠病肛瘘患者[9]。

2 LIFT的临床应用

2007年，Rojanasakul等[10]采用LIFT治疗18例肛瘘（13例低位经括约肌型肛瘘，4例高位经括约肌型肛瘘和1例括约肌上型肛瘘），最长随访时间26周，结果17例痊愈（94.4%），1例低位经括约肌型肛瘘失败（5.6%）；无排便失禁发生。由于LIFT低损伤肛门括约肌而治愈肛瘘的特点，此后被广泛应用于临床，文献报道治愈率为39.8%～94.4%[10-11]。

Cianci等[12]采用LIFT治疗经括约肌型(21例)、括约肌间型肛瘘(3例)及直肠阴道瘘(2例)及未定型肛瘘(2例)，随访6个月，发现LIFT治愈率85.7%，复发率14.2%，认为LIFT简单有效。也有研究认为量身定制的手术才是治疗肛瘘的金标准，Liu等[13]采用LIFT治疗38例肛瘘，结果治愈率61%，23例复发，且80%的失败发生于6个月内，且肛瘘长度每增加1 cm，其治愈率降低0.55%。Malakorn等[14]回顾性研究了251例（42例既往肛瘘手术失败史）采用LIFT治疗的肛瘘患者，中位随访时间为71个月，总治愈率87.65%。低位经括约肌型、括约肌间型、高位经括约肌型、半马蹄型及全马蹄型肛瘘的治愈率分别为92.1%、85.2%、60.0%、89.0%和40.0%，随着肛瘘程度的越复杂，成功率越低；但无肛门失禁发生。Göttgens等[15]采用LIFT治疗高位经括约肌型肛瘘(40例)，失败率37%，1年后复发率64.2%；其认为该术式更适合低位经括约肌型肛瘘。Ratto等[16]调查3572名医生，发现44%的外科医生认为瘘管高低不是选择LIFT的决定因素，31%的医生会在该术式上结合远端瘘管切除。Chen等[17]采用LIFT治疗43例肛瘘，随访1年，愈合率达79.1%。Khadia等[18]使用LIFT治疗肛隐窝感染激发肛瘘45例（19例经括约肌型肛瘘、21例括约肌间型肛瘘和5例括约肌上型肛瘘），结果32例(71.11%)愈合，平均愈合时间4周，中位随访时间24周；无肛门失禁发生；13例(28.88%)复发，其中5例是括约肌上型，7例经括约肌型和1例括约肌间型，并且发现前后位置瘘管比侧位瘘管更难愈合，肥胖患者LIFT手术失败率更高。Placer Galán等[19]的研究发现，LIFT在治疗肛瘘的类型(P=0.017)和位置(P＜0.001)上存在差异，肛瘘越复杂复发概率越大，且位于后位者容易复发，而前位最不容易复发，在年龄、性别、是否吸烟、是否糖尿病、肥胖、发病时间、之前手术治疗、拖线引流、瘘管长度以及是否切除外部瘘管方面都没有差异(P＞0.05)。

LIFT不仅可重复手术，还可用于复发型肛瘘。Xu等[20]采用LIFT治疗复发型肛瘘，发现LIFT更适合经历1～2次手术治疗后失败或复发的肛瘘（P=0.002），而复杂性肛瘘的治疗效果仍存在争议。Sun等[21]采用LIFT治疗70例高位经括约肌型肛瘘，随访超过12个月，愈合率80%，4例术后出现肛门排气失禁，对66例患者进行肛门压力检查，无任何异常。创面愈合后的生活质量评估中，患者术后应对生活（P=0.008）和情绪抑郁（P＜0.001）方面与术前有统计学差异。但也有文献报道LIFT治疗直肠阴道瘘的治愈率只有20%[22]。

克隆恩病（Crohn's disease CD）患者的肛瘘发病率约是正常人的3倍。Kamiński等[23]采用LIFT治疗CD患者经括约肌间型肛瘘23例，治愈率47.83%；且小肠病变的CD患者的手术成功率比结肠病变者更高；在术前接受生物疗法、既往手术治疗、瘘管部位、类型或数量及吸烟等情况并不会影响LIFT在CD中的成功率。van Praag等[24]比较直肠黏膜皮瓣推移术与LIFT术治疗克隆恩病肛瘘的结果显示，LIFT治愈率更高(89.5% vs. 60.0%)，但无明显统计学差异(P=0.065)，影像学检查显示LIFT治疗瘘管的愈合率较低(52.6% vs. 47.6%)，复发率没有明显差别(21.1% vs. 19.0%)；在直肠黏膜皮瓣推移术治疗中随着抗肿瘤坏死因子免疫调节剂治疗后治愈率增加。

Stellingwerf等[25]采用Meta分析30项(1295例)研究，发现直肠黏膜皮瓣推移术与LIFT术治疗腺源性和CD肛瘘，腺源性肛瘘的成功率相当，但LIFT术后的肛门控便能力更佳，但是由于很多研究的随访时间较短且长短不一，导致其他因素分析困难。Kontovounisios等[26]对19项LIFT研究（759例）进行Meta分析发现，尽管治愈率高达51%～94%，但随患者接受率增加，成功率没有明显增高，且每项研究的随访时间及样本量对于LIFT手术的成功率均无统计学意义。

归纳以上相关LIFT研究发现：（1）LIFT对于经括约肌型肛瘘的治愈率更高；（2）随访时间越长，其治愈率可能会下降；（3）瘘管结扎的不完全或失败是LIFT术失败的主要原因之一；（4）内口的不处理是LIFT复发的主要原因之一；（5）如吸烟、肥胖、肛瘘位置及长度是否是LIFT复发的因素，目前证据尚不足。

3 改良LIFT

近年来，一些学者为了提高LIFT成功率，降低复发率，不断对其术式进行改进。目前有 不切除瘘管的LIFT、LIFT-Plus、LIFT-Plus结合拖线法、LIFT-Plus结合补片法、LIFT结合肛瘘栓法(LIFT-Plug)、LIFT结合生物材料填充法(Bio-LIFT)等。有研究归纳了不切除瘘管LIFT术治疗肛瘘的5项研究，共130例，治愈率在47%～94.2%之间，3项随访时间在3～5个月，2项为3～19.2个月[22,27]。

LIFT-plus是结合剔除外括约肌段瘘管的改良术式，笔者归纳了4项LIFT-Plus研究，共104例肛瘘患者，随访时间5.0～19.5个月，治愈率76.5%～85.0%，都无肛门失禁发生。Tsunoda等[28]采用LIFT-Plus结合虚挂线疗法治疗肛瘘20例，平均随访18个月，治愈率95%，术后肛门直肠压力检测和控便指数评分均显示无肛门失禁发生。van Onkelen等[29]采用LIFT-Plus结合直肠推移瓣术治疗41例高位经括约肌型肛瘘，随访时间6个月，治愈率51%；1例大便失禁严重程度评分较高；并且发现肛瘘位置对于复发无影响(P=0.064)。

Bio-LIFT术式是在括约肌间瘘管结扎末端置入生物假体网。Zwiep等[30]通过回顾性研究发现，Bio-LIFT对括约肌间型肛瘘的治愈率(n=75,75.0%)高于LIFT(n=44，58.7%)，差异有统计学意义(P=0.048)，并发症发生率更低，失败者再次原术式治疗的成功率分别为29%与36%。在Tan等[31]的研究中，27例中有13例采用Bio-LIFT，中位随访时间6.5个月，治愈率为68.8%，无肛门失禁发生，术前和术后测压测量没有显著变化。Kang等[32]采用改良LIFT-侧向入路结扎括约肌间瘘管，并剥离外部瘘管，26例肛瘘 中19例简单经括约肌间型肛瘘、9例复杂经括约肌间型肛瘘，平均随访16个月，治愈率80.76%，无肛门失禁等并发症；作者认为 ，复发的可能重要原因是内口未处理，导致感染未被清除或再次感染。

4 LIFT的失败与复发因素

LIFT手术最大的缺陷在于手术失败和复发率较高[33]。文献报道[34]手术失败的主要原因是括约肌间瘘管结扎的不完全，或瘘管近内口侧炎症清除不完全或再次感染，复发率高的原因主要是愈合后的内口再次感染。有研究报道，复发还与多种因素有关，如肥胖；瘘管越长和越复杂更容易导致复发，且中线位置的瘘管复发率更高[35]。也有报道[36]认为，糖尿病、肥胖和吸烟并非是复发的危险因素。但是这些研究的随访时间较短且样本量太少，对LIFT手术的成功率都不具有统计学意义。笔者在临床中发现，LIFT复发的主要因素还是内口或结扎部位的感染，而一切容易导致感染的都是诱发和危险因素。

5 LIFT的优缺点及局限性

LIFT最大的优点在于操作简单和不损伤括约肌[37-38]，但结扎部分并不是完全闭合内口，从内口至括约肌间段结扎处还留有一段间隙或瘘管，这可能是导致肠道粪汁进入并再次感染的直接原因。另外，外段瘘管引流的不通畅也容易导致再次感染。近期感染会直接导致手术失败，而远期感染可能导致肛瘘的复发。

6 总结

传统的肛瘘切除(开)术会造成较大的肛门括约肌损伤，术后肛门失禁率为30%，包括肛门漏气、漏液和成形便失禁[39]，都会给患者生活造成巨大的痛苦。保护括约肌术式中，以肛门直肠皮瓣推移术、肛瘘栓和封堵术最为广泛[40]。肛门直肠皮瓣推移术尽管效果很好，但技术上要求较高。纤维蛋白胶封堵术的治愈率只有16%，肛瘘栓的成功率在20%～80%之间，差距较大，且肛瘘栓的费用达3500元。随着文献的不断报道，肛瘘栓、封堵术或胶水封闭术的成功率都在下降。LIFT术从括约肌间入路结扎瘘管，不破坏任何括约肌，肛门失禁的风险甚至为零，这一点在多数研究得到证实和认可[41]，且该技术能重复使用。通过以上文献可以总结出LIFT的以下特点：（1）不破坏肛门括约肌；（2）操作简单；（3）术后疼痛轻；（4）并发症少；（5）愈合快；（6）住院时间短、费用少；（7）复发后可重复治疗。但其也有如下缺点：（1）复发概率较高，在6%～40%之间；（2）复杂性肛瘘的治愈率底；（3）炎性肛瘘不适合。

综上，LIFT术式是一项值得推荐的术式。LIFT复发的主要原因在于内口的不处理，导致再次感染肛瘘复发。闭合内口的改良LIFT有望提高治愈率，弥补该术式的缺陷。