反流性食管炎临床研究进展

乔 刚，赵宏志

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）指胃内容物反流进入食管内而引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果。其中反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）发病率较高，占胃食管反流性疾病的48%～79%[1]，临床主要表现为反酸、烧心、上腹部胀满不适、胸痛等，严重者可影响进食，生活质量明显下降。根据《反流性食管炎诊断及治疗指南》（中华医学会消化内镜学会2003年颁布）[2]及《中国胃食管反流病共识意见》（中华医学会消化内镜学会2006年颁布）[3]等标准，患者临床表现具有胃食管反流病的主要临床症状如反酸、烧心、胸骨后疼痛或剑突下烧灼感、疼痛或饮食梗阻等。目前主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。非手术疗法涉及调整患者饮食习惯、减少三餐进食量、口服质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等，部分患者在长期治疗无效情况下多采用外科手术治疗缓解病痛。因此，应对胃食管反流病病因形成、临床症状、鉴别诊断、治疗指南、流行病学拥有深刻理解认识，客观应用现代诊疗手段和评估方法，对患者治疗提出精准方案，内外科、中西医联合协同治疗。

1 发病机制

反流性食管炎有多种发病原因。目前，国内外普遍认为GERD发病原因是胃酸分泌过多及胃食管交界处抗反流屏障功能减低，尤其是食管下段括约肌一过性松弛（TLESR）及其张力低下（LESP）。下食管括约肌在食管抗反流屏障作用中最为重要。若食管下段括约肌基础压不足和（或）自发性松弛太过，引发交感神经、迷走神经、非肾上腺素能神经、非胆碱能神经及胃肠激素等的异常，则引发病理性胃食管反流。

正常条件下，食道经过蠕动、泌出唾液、黏膜外表碳酸氢根离子以及引力作用清除胃酸，如果食管出现运动幅度减慢、消失或出现非正常生理性蠕动，会导致食管清除反流物质的能力减弱，因此可使反流物长时间留在食管内，引起黏膜的损伤。

此外，不良生活方式和饮食习惯在一定程度上影响胃食管反流相关疾病的发生。Meyer等[4]对胃食管反流病者将脂质溶液向十二指肠输入，并同步操作食管酸灌注，出现反酸、胸骨后烧灼感等不适比正常情况明显提前，且较前加重，故考虑脂肪有导致胃食管粘膜对酸敏感性增加的可能。Hamilton等[5]将中、重度反流性食管炎患者在不同睡眠体位下酸暴露情况进行分析，发现在斜坡状物上睡时食管酸暴露较平卧位时显著降低。而左侧卧位时受试者食道总反流和平均食管清除酸时间比右侧卧位时间短，考虑可能与右侧卧位患者食管下端括约肌松弛延长，或右侧卧位胃食管交界处位置较低有关[6]。

传统中医认为，反流性食管炎患者多为反酸病，严重者可出现噎膈证。病因多见七情所伤，情志不畅，肝气郁滞，气郁化火；郁怒伤肝，肝郁乘脾，肝火犯胃，损伤食道；或脾胃内蕴湿热，外感寒温失宜，六淫邪毒，内侵食道，气滞血瘀，瘀久化热，腐肌成脓；亦或脾胃虚弱，饮食失节，嗜食辛辣油腻之物，烟酒纵欲过度，胃肠积热，津液失布，痰浊内生，痰随气升，壅阻气道；或病久中焦虚寒，均可导致饮食吞咽困难。

2 危险因素

不良生活方式和饮食习惯是影响GERD发病的重要危险因素。有学者认为，临床中20%～30%的安慰剂有效作用者源自于相应生活方式的改变，并普遍认为改变不良的生活方式和饮食习惯有一定难度，甚至影响患者的生活质量[7]。无论进食量、进食种类或进食时间等相关饮食因素均与反流呈相关性。Feldman等[8]提出柑橘等低pH值饮料与反酸烧心症状发生有关。反流性胃食管反流患者在接受标准餐和高脂餐后2 h内食管动力功能和pH值均有变化，且高脂餐后2 h食管下段括约肌松弛明显有异于餐前和标准餐后。Colombo等[9]则认为降低食物热量较降低食物中的脂肪含量更为重要。Labenz等[10]通过调查发现酒精存在促消化液分泌，使胃酸分泌增多，降低胃食管括约肌收缩功能、破坏胃肠道蠕动和食管内容物清除，致使胃食管返流病的发病率提高。

Murray等[11]研究指出尽管相关人群横断面调查为明显提示超重或肥胖与反流症状的评分有关，但肥胖患者每周反流症状的发生率较正常人明显增多。有研究表明，反流性食管炎患者尼古丁摄入量与发病率有一定关联，原因可能在吸烟后患者食管内酸性环境呈显著增长态势[12]，尼古丁的摄入增加食管内容物的返流，在一定程度上加重炎性介质的产生和传递，甚或引发食道癌的发生，然而尼古丁摄入与胃食管反流病的发病不存在确切的直接决定关系，更多的表现为一种多因素共同决定的综合作用，故仍需大样本随访研究。

综上所述，患者的BMI、体脂水平、儿茶酚胺摄入量、尼古丁吸入量、饮食情况等均是造成胃食管返流的相关影响因素。

3 诊断方法

根据相关规定[13]，内镜检查下可将反流性食管炎分为Barrett 食管(BE)、糜烂性食管炎(EE)和非糜烂性反流性食管炎( NERD)。2014年中国胃食管反流病专家共识建议对于具有反流症状的初诊病人行胃镜检查，并不推荐食道造影检查作为诊断GERD的方法。24小时食管酸碱度监测技术被认为是诊断GERD的金标准。现代化电子测定仪器则可明确显示出食管内部压力和内容物的流动性相关动态参数指标，明确胃食管反流的整体过程[14]。

4 治疗方案

4.1 改变生活方式 减肥、抬高床头、避免睡前进食、避免进食咖啡及酸性较高食物、戒烟、戒酒等，有学者研究认为，抬高床头的左侧卧位能减少反流。

4.2 药物治疗 常规联合应用质子泵抑制剂、胃肠动力药和胃黏膜保护药。采用奥美拉唑等质子泵抑制药物，是目前国内外公认的有效抑酸药物。如单剂量质子泵抑制剂无效可加倍或更改其他质子泵抑制剂，疗程建议不少于8周。研究发现硫糖铝可在糜烂溃疡面形成保护膜，通过吸附胆盐、胃蛋白酶和胃酸，防止黏膜损伤，减轻反流症状从而治疗反流性食管炎[15]。此外，药物联合应用方面，李毅等[16]采用莫沙必利联合兰索拉唑治疗反流性食管炎可改善患者病情,促进食管动力恢复,且安全性理想。中药治疗方面，柴胡疏肝散和四逆散等方剂基础上加减化裁。另外，可针对反流性食管炎反酸嗳气症状，采用乌贼骨敛酸止痛、收敛固涩之功效。在常规西药治疗的基础上，加用中草药进行治疗，可使药物作用时间更长，效果更明显，促进患者康复。张潇斌等[17]采用针刺“鼻胃”穴配合隔药灸脐法治疗反流性食管炎也取得较好效果。

4.3 内镜与外科手术治疗 内镜诊疗的操作难点和重点在于通过内镜技术在直观视野中切除或改善组织结构的缺席和病变来达到改善胃食管括约肌功能障碍或管壁黏膜浆膜肌层异常的生理功能，从而减轻反流。内镜操作主要包括胃食管反流病抗反流治疗、贲门缝扎术、黏膜下注射药物、射频能量、热损伤等方式[18]。对于食管狭窄扩张治疗无效、反流症状严重且内科治疗3个月无效、不能治愈的食管溃疡出血、中度以上异型增生、食道裂孔疝等患者，宜选用外科手术治疗，术式主要有外科抗反流术、腹腔镜下胃底折叠术等。目前更多采用腹腔镜胃底折叠术治疗复杂的反流性食管炎。一般采用腹腔镜下Nissen胃底折叠术，即围绕食管远端行360°胃底折叠。此外，对于相关检查提示食管运动性差的GERD患者，可采用270°胃底折叠术，其方法为将胃底包绕食管后向前行270°折叠，此种术式抗反流较行360°胃底折叠术效果虽然较差，但可以有效防止术后出现的吞咽困难。采用腹腔镜下180°前胃底折叠术，手术操作相对简单，易于掌握，手术时间较短，术中折叠胃可直视下完成，一般不需要分离胃短血管，避免了对胃、食管及脾脏的损伤，并可减少手术后吞咽困难、胀满不适等发生，相对于Nissen胃底折叠术而言，前180°胃底折叠术对伴有食管运动功能紊乱的患者术后恢复更有利，但其长期的抗返流效果和患者的满意程度仍有待评估，目前国内外仍有一定争议[19]。

研究表明：腹腔镜Heller术中同时实施胃底折叠手术，可降低远期GERD的发生率[20]。切开食管下端括约肌至显露食管黏膜，长约4～6 cm，以减少对食管蠕动功能的影响，必要时可行术中内镜检查，以了解Heller肌切开程度是否合适，同时可进一步明确有无食管、胃底黏膜术中损伤情况，提高了手术的安全性[21-22]。

5 结语

反流性食管炎发病机制目前尚不能完全明确，考虑其为多种因素作用的结果。但该病有较高的发病率，目前国内外共识认为反流性食管炎主要的治疗目的在于减轻症状，治愈食管炎，改善生活质量，减少复发及其所致并发症。基于此制定有效、经济、合理的临床治疗方案，改善患者生活状态，目前我中心对此的治疗仍处于探索阶段，对患者的治疗成功率仍需要长期的随访研究。