根部坏疽穿孔型阑尾炎的腹腔镜诊治体会

王铁锋，陈金明，程飞永

根部坏疽穿孔型阑尾炎，以前均作为腹腔镜下手术治疗的禁忌证[1]，随着腹腔镜器械的改进，技术不断成熟，根部坏疽穿孔型阑尾炎不再是腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）的禁忌证[2]。我院与诸暨市人民医院普外科于2013年6月—2018年6月对收治的102例根部坏疽穿孔型阑尾炎行LA治疗，均取得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2013年6月—2018年6月共收治102例根部坏疽穿孔型阑尾炎行LA的临床资料，其中男63例，女49例；年龄18～75岁，平均（39.8±8.7）岁。纳入标准：（1）腹腔镜切除术中发现阑尾坏疽穿孔近边缘距盲肠5 mm以内者；（2）术后病理证实为根部坏疽穿孔型阑尾炎。

1.2 治疗方法 采用气管插管全身麻醉。在脐部上缘作一小孔，长约10 mm，建立CO2,气腹，气腹压12～15 mmHg。患者取头低足高、左倾位。从此孔置入腹腔镜。然后在反麦氏点及右侧腹壁腋前线平脐分别穿刺5 mm、10 mm Trocar, 左下腹操作孔置入无损伤抓钳，右侧操作孔置入分离钳。探查阑尾炎症及有无粘连，腹腔积脓，回盲部有无占位，末端回肠50 cm内有无憩室。如腹腔脓性渗出较多首先吸尽，如阑尾与周围组织粘连，采用钝性锐性结合分离。用超声刀先凝固后切断阑尾系膜至根部[3]。根据根部不同情况选取以下方式中的一种处理阑尾残端：（1）坏疽穿孔处距离盲肠3 mm以上者，直接用Endoloop双重套扎阑尾根部，再切除阑尾；（2）单纯结扎+“8”字缝合处理：坏疽穿孔处距离盲肠壁不足3 mm者，先切除病变阑尾，单纯结扎根部，用3-0可吸收薇荞线距离根部0.5 cm盲肠浆肌层“8”字缝合，结扎时垫以附近大网膜或肠脂垂；（3）Endo-GIA切割闭合器处理：阑尾根部严重坏疽伴穿孔者。用Endo-GIA切割闭合器切除小部分盲肠，再予可吸收线间断缝合吻合口。

2 结果

手术均成功，无中转开腹。术后均经病理证实。手术时间58～125 min，平均时间78.2 min，术中出血25～153 mL，术后排气时间24.6 h。术后2例出现戳孔感染（1例发生在单纯结扎+“8”字缝合者，1例发生在Endo-GIA切割闭合器处理者）。经敞开切口，换药后痊愈。1例发生腹腔积液（发生在单纯结扎+“8”字缝合者），经抗生素及理疗治愈。无肠漏及腹腔脓肿发生。平均住院时间5.8天，随访6～12个月，无粘连性肠梗阻发生。

3 讨论

腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少的优势，且有视野宽阔、清晰，冲洗确切、彻底等优点。避免因开腹手术所致寻找阑尾困难的情况，减少了因腹腔内脓液特别是上腹部及盆腔内聚集无法清除导致腹腔内脓肿形成等严重的并发症[4]，随着手术技术的提高和设备的改进，以及经验的不断积累，阑尾根部坏疽穿孔型阑尾炎不再是腹腔镜阑尾切除术的手术禁忌。

对于大多数坏疽性阑尾炎来说都有腹腔粘连，阑尾可以与侧腹壁、盲肠、回肠、右侧附件等粘连。对于病程3 天以内的患者，因为粘连疏松，可用吸引器钝性分离，粘连带可以用电凝刀或超声刀切断[5]。处理过程中应注意保护肠管、右侧附件、右侧输尿管等。但对于管状组织应慎重。

用超声刀将阑尾系膜离断时应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血，将超声刀主动面变为平面并采用慢切，增加微波面积[6]，当阑尾系膜水肿较重时、超声刀两面系膜时应原位钳夹，防止系膜未经微波处理先行撕断、阑尾血管出血。另外当阑尾回盲部后位或侧腹膜粘连较重时，应注意防止超声刀热损伤输尿管。

阑尾根部的处理是LA的关键步骤[7]，是减少并发症的重要环节[8]，根部坏疽的阑尾，由于坏疽区域不能承受夹闭、结扎，增加了手术难度与风险，如果闭合部分太靠近残端切缘，则结扎夹或结扎线容易松脱，导致术后粪瘘；如闭合钛靠近盲肠，则容易造成盲肠损伤[9]。

对于根部坏疽可以采用单纯结扎或Endoloop双重套扎，单纯结扎+“8”缝合，盲肠部分切除缝合等处理[10]。具体采用何种方式一般根据坏疽近边缘距离盲肠及坏疽程度决定。（1）根部坏疽穿孔近边缘距离盲肠3 mm以上者。本组有63例。此类型的阑尾根部，采用根部近端Endoloop双重套扎。套扎前充分分离阑尾系膜至贴近盲肠壁，但切勿损伤盲肠壁，放入Endoloop套扎圈，于套扎圈内轻轻地用抓钳提起阑尾根部，紧贴盲肠壁收紧套扎圈。（2）根部坏疽穿孔距离盲肠壁不足3 mm，盲肠壁炎症水肿明显。本组有38例。在切除阑尾，清除坏死组织后，结扎根部，3-0可吸收薇荞线针两端适当掰直，使之呈雪橇状，以便通过套管，亦便于缝合。用“8”字缝合阑尾断端盲肠。缝合时距离阑尾根部盲肠壁0.5 cm即可，打结时张力不要太大，只要将阑尾残端对合即可，避免撕裂盲肠浆肌层。必要时用医用生物蛋白胶覆盖缝合处[11]。（3）阑尾根部严重坏疽并穿孔。本组有4例。此类根部处理往往比较棘手，用Endo-GIA切割闭合器切除部分盲肠，再可吸收线加固一层可达到理想效果。术后并放置引流管，以防肠瘘的发生。对此类情况术后禁食时间相对较长，一般建议3天后进食。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术治疗坏疽穿孔性阑尾炎，只要选择合适的根部处理方法，结合熟练的腹腔镜技术，耐心处理，手术并发症少，住院时间短，创伤小，恢复快，值得在临床推广。