隐球菌性脑膜炎合并肝硬化患者的护理

王嘉颖

(复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040)

隐球菌性脑膜炎是一种由新型隐球菌感染所致的亚急性或慢性中枢神经系统感染的真菌病，该病早期诊断困难，晚期缺乏有效的治疗药物，其病死率、致残率长期居高不下[1]。感染常发生于免疫功能低下慢性器官功能衰竭的人群，肝硬化常常被认为是一种影响隐球菌感染预后的危险因子[2]。隐球菌性脑膜炎合并肝硬化临床不多见，合并症的出现使患者病情更加复杂，护理难度增加，造成抗感染治疗效果不佳。现将19例患者的治疗及护理措施进行总结报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年1月—2017年12月我院收治的隐球菌性脑膜炎合并肝硬化患者。第1诊断为隐球菌性脑膜炎，伴有肝硬化，剔除病例资料不完整者、多次入院治疗者，共19例。其中男16例，女3例，年龄39～70岁，平均年龄(54.7±10.3)岁，60岁以上的老年患者7例，其中乙型肝炎引起的肝硬化17例，自身免疫性肝炎肝硬化1例，血吸虫性肝硬化1例。19例患者中Child-Pugh评分为B级12例，C级7例。均为肝硬化失代偿。合并基础疾病患者9例，肺隐球菌病7例。入院病程平均3个月，最长6个月，最短3 d。急性起病4例(<1个月)，亚急性起病2例(1～2个月)，慢性起病13例(>2个月)。发病到就诊时间(14.7±4.5)d。本组病例脑膜炎患者中脑脊液隐球菌涂片和(或)培养阳性为确诊病例；脑脊液涂片和培养阴性，临床存在脑膜炎症状、体征、脑脊液生化、常规异常，隐球菌荚膜多糖抗原检测(乳胶凝集试验)阳性者为诊断依据。肝硬化患者诊断依据病史症状与体征、肝功能试验、影像学检查结合病理诊断与肝脏储备功能Child-Pugh评分确定。19例患者中发热16例(84.2%)，多为低热和中度发热。有头痛症状15例(78.9%)，且呈进行性加重。有恶心呕吐症状8例(42.1%)，喷射性呕吐1例(5.3%)；脑膜刺激征2例(10.5%)；出现意识障碍患者3例(15.8%)；脑脊液压力>2.94 kPa者6例(31.6%)；出现抽搐3例(15.8%)；出现颈部强直2例(10.5%)；发生癫痫1例(5.3%)；Kernig征(+)4例(21.1%)；Brudzinski(+)2例(10.5%)；视力下降2例(10.5%)。

1.2实验室检查

1.2.1血常规生化 白细胞降低7例(36.8%)，波动为(6.39±5.06)×109/L；红细胞降低16例(94.2%)，波动为(3.49±0.78)×109/L；血小板减少13例(68.4%)，波动为(113.2±81.09)×109/L；血钾(3.63±0.73)mmol/L ，C反应蛋白均升高。

1.2.2肝肾功能 ALT轻度升高者6例(31.6%)，波动为(44.1±17.34)U/L；AST轻度升高者4例(21.1%)，波动为(36.42±12.79)U/L；总胆红素升高7例(36.8%)，波动为(21.33±12.06)U/L；11例白蛋白有不同程度下降，波动为(32.59±7.8)g/L，凝血酶原时间延迟者7例(36.8%)，平均(12.92±3.13)s。

1.2.3脑脊液检查 墨汁染色见隐球菌13例(68.4%)，患者均有不同程度颅内压增高，其中脑脊液压力>2.94 kPa 6例(31.6%)，脑脊液中糖(2.4±1.27)mmol/L,脑脊液蛋白(1 407.4±1 389.3)mg/L，脑脊液外观澄清者12例，出现淡黄色、微浑浊7例。

1.2.4腹水检查 出现肝硬化腹水者14例(73.7%)，其中B超显示：中量腹水者3例(15.8%)，大量腹水者5例(26.3%)

1.2.5病原学检查 脑脊液病原学诊断：墨汁染色阳性13例(68.4%)，隐球菌培养阳性8例(42.1%)，乳胶凝集试验阳性者19例(100%)

1.3治疗方法 抗真菌治疗选择两性霉素B(Ampb)小剂量1 mg/d开始治疗，5～7 d缓慢加量至维持量，维持量20～25 mg/d,加用5氟胞嘧啶(5FC),起病初以氟康唑或伊曲康唑单药联合两性霉素B治疗，待两性霉素B加到治疗量之后，停用氟康唑或伊曲康唑。两性霉素B累计剂量平均累积(1 460.3±751.5)mg。予甘露醇、甘油果糖脱水治疗，阿拓莫兰、优思弗等护肝治疗，地塞米松抑制炎性反应并加强对症支持治疗。

1.4结果 19例使用两性霉素B治疗的患者中，有3例出现肝功能损害，3例出现肾功能损害，肝肾功能均损害2例，出现严重低钾3例，1例出现精神症状中断治疗,后积极对症治疗后恢复。2例患者因肝功能恶化停用两性霉素B。最终好转14例，维持现状4例，病情恶化自动出院1例。

2 护理

2.1病情观察 中枢神经系统新型隐球菌脑膜炎往往起病缓慢，病初症状不明显，患者常有头痛，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热。之后头痛程度逐渐加重，发作频率和持续时间增加。78.9%的患者以亚急性或是慢性起病。隐球菌性脑膜炎临床常易被误诊或漏诊。本研究中有5例患者在外院治疗效果不佳，存在误诊可能，未得到及时治疗及护理，11例患者入院后才明确诊断，又合并肝硬化，容易掩盖病情，给临床护理观察带来挑战，需要护理人员及时观察记录患者病情变化。同时，在治疗期间不良反应较常见，需要重视患者主诉，观察意识障碍症状，观察有无恶心、呕吐、纳差、皮疹、腹胀、乏力、巩膜黄染、大便颜色异常、听力视力下降等异常信号。护理观察不单依赖临床的诊断，更需要在常规操作中发现异常症状，协助医师做出及时正确的判断。肝硬化作为肝病的终末阶段，合并感染后容易发生肝性脑病、静脉曲张破裂出血，容易与中枢感染后意识障碍混淆，加重临床诊断及疗效辨识的难度。病程治疗期间，隐球菌性脑炎合并肝硬化患者病情变化各异，本组中老年患者居多，可能因病情变化表现出不典型性，需要护士掌握专业理论知识及护理观察技能，在临床观察中善于发现异常表象，为及时救治患者赢得时机。

2.2颅高压观察及护理 本组19例患者均有不同程度颅内压增高，其中脑脊液穿刺压力>2.94 kPa者6例。由于颅高压与隐球菌性脑膜炎患者的病死率、致残率呈正相关[3]，护理人员早期要做好颅高压观察及护理，防止进一步发生脑疝，为治疗原发病争取时间。合并肝硬化脑病表现，出现意识障碍时有可能会被掩盖症状，表现为症状不典型而被忽略，需要定期记录患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，评估患者意识障碍程度，关注患者情绪反应及性格的突然改变等状况，结合病情动态变化，有无眼结膜充血等体征，观察头痛的部位、程度、瞳孔对光反应的动态变化，有无两侧瞳孔不等大，或突然扩大等脑疝的发生可能，必要时可以结合实验室检查及患者定向力测试，进行综合判断。记录好出现呕吐时的性质及次数，颈项强直程度，对发生癫痫的患者防止意外舌咬伤、窒息，避免癫痫发作时跌伤、撞伤。患者予抬高床头30°。使用脱水剂甘露醇或甘油果糖需按照医嘱时间间隔不等，密切观察头痛缓解程度及不良反应出现。脱水期间做好出入水量记录。保持大便通畅，防止便秘。备好急救药物及器械。

2.3发热的护理 本组有16例患者病程中出现低度或中度的发热，发热会导致脑水肿加剧，加重脑组织缺血、缺氧，患者使用冰袋物理降温或口服新癀片药物降温。采取物理降温时，将冰袋置于头部、腋下、腹股沟等处，及时更换冰袋和衣裤，做好皮肤护理和相关记录，考虑肝硬化失代偿阶段同时使用脱水利尿剂，期间需及时补充水分，每日摄入量≥1 500 mL,正确记录出入水量，观察效果，定期检查电解质，保持出入水量均衡，防止水电解质紊乱。本组患者均落实有效措施。

2.4腰椎穿刺的护理 腰椎穿刺是明确隐球菌性脑膜炎诊断，了解颅内压最有效、最直接的方法[4]，所有患者均需要多次脑脊液的常规检测。

2.4.1术前护理 向患者说明穿刺的目的及注意事项，排空大小便后卧床休息，注意关闭门窗，做好遮档，保护好患者隐私，准备好穿刺用物，选择无滑石粉无菌手套，预防术后头痛。

2.4.2术中护理 摆好屈膝弓背体位，协助好意识障碍者，保持术中不随意翻身，测量脑脊液压力，及时送脑脊液做生化检查及病原学检测，由于肝硬化患者中大多为乙型肝炎引起的肝硬化，医护操作者要做好自身防护，防止脑压过高者发生体液外溅、患者意识不清躁动引起针刺伤等职业暴露。

2.4.3穿刺后护理 术后传统常规平卧4～6 h，避免低颅压性头痛，穿刺局部保持干燥，避水3 d，观察有无渗血渗液。如无禁忌证，允许患者离床活动，以减少卧床引发的并发症。本组19例患者均无相关并发症发生。医护人员无职业暴露发生。

2.5特殊用药的护理

2.5.1抗隐球菌感染方案 美国感染协会推荐的抗隐球菌感染方案为两性霉素 B联合5-氟胞嘧啶[5]，但这两种药物都有一定的肝损害及造成外周血细胞破坏的副作用，严重者可导致肝衰竭死亡。有研究[6]发现，肝硬化人群合并隐球酵母菌属感染的治愈率仅为16.7%。考虑到药物副作用，本组19例患者均从小剂量开始，逐渐加量，最终以20～25 mg/d维持治疗，较常规用量(25～30 mg/d)小。对肝功能异常的6例患者暂时停用，改用氟康唑治疗，肝功能恢复后完成两性霉素的累积剂量。因此，比单病种患者护理需要更多的用药观察护理。两性霉素B是一种多烯类抗真菌药物，对隐球菌有强大的抗菌作用，但是其不良反应也值得关注。(1)输液反应：在静脉滴注中或滴注后可出现寒战、高热、食欲不振、恶心、眩晕等；或心肌损害和肝功能异常。(2)低钾：由于远端肾小管酸中毒尿中排除大量钾离子，造成低血钾，本组中出现3例严重的低钾。(3)静脉炎：严重者可发生血栓性静脉炎，因此如已经明确诊断，可采用深静脉置管建立静脉通路，以降低药物对周围静脉的损害，保证治疗进行。(4)其他反应：贫血、白细胞及血小板降低等，在本组患者中有7例出现白细胞降低，13例患者出现血小板降低，为了有效减轻或防止两性霉素B的不良反应，在输液操作中对未冲配的两性霉素B药品需要5～10 ℃冷藏保存，使用时现配现用，用避光输液器静滴。为减慢脂质体变性速度，其pH值为5.5,不能用生理盐水冲配，使用5%葡萄糖溶液稀释，在输注中加入2～3 mg地塞米松以减轻不良反应。每次滴注持续时间>6 h，滴注过快，可能会出现反应。定期检查肝肾功能，复查心电图，及早发现异常。本组有3例患者出现肝功能损害，3例出现肾功能损害，肝肾功能均损害2例，出现严重低钾3例，大多患者经过暂时中断原方案治疗后积极对症处理得到恢复。2例患者因肝功能恶化停用两性霉素B。因此在输液中，要加强对滴注过程中患者观察，及时发现异常反应并给予正确处置。

2.5.2降颅内压方案 本组患者均有不同程度颅内压增高，其中>2.94 kPa有6例(31.6%)，使用20%甘露醇125～250 mL快速静脉滴注,按照医嘱给予每日或每4～12 h滴注，保证药物在有效时间内输注完成，观察有无肾脏功能损害发生，补液中观察有无补液外渗现象。观察用药后有无视力及听力改变及意识状态变化，以及早发现药物引发的不良反应。

2.6输液治疗护理 两性霉素B、甘露醇等药物对血管有较强的刺激性，加上肝硬化患者需要滴注白蛋白等血制品，长期营养支持需要有理想的血管通路，考虑使用抗感染药物半衰期，需要每日多次静脉输注，鼓励患者留置深静脉。本组12例患者成功留置了深静脉穿刺，其中使用PICC者9例。良好的静脉通路为治疗提供了有力的保障，也保证脱水剂治疗效果，抗菌药物疗效及营养支持治疗，及早为患者进行静脉状况评估，对保证治疗效果及减轻患者穿刺痛苦非常重要。19例患者均有效完成静脉输注任务。

2.7血糖监测 肝硬化合并隐球菌性脑膜炎患者可能出现顽固性低血糖[6]，肝硬化患者糖代谢易出现紊乱，加之在治疗中使用糖皮质激素，故血糖监控尤为重要。通过餐前、餐后2 h及入睡前7次/d监测，血糖稳定后改为4次/d监测，特别注意肝硬化非典型低血糖征象，防范夜间低血糖发生。肝硬化患者也许不能清楚表达低血糖的症状，需要护理人员及时发现血糖波动，本组19例患者均未发生低血糖危险。

2.8心理护理 肝硬化患者尤其是失代偿期，由于各种并发症出现，患者生活质量大大降低，加上大多患者为慢性病程，短期内无法改善病情，增加了患者的痛苦。而隐球菌性脑膜炎病程较长、有不同程度意识障碍，药物不良反应多，叠加反应增加了治疗护理的难度，患者及家属所承担的思想及经济负担较重，加之反复多次进行有创伤的腰椎穿刺、腹腔穿刺操作，增加患者痛苦，故要进行心理疏导，以帮助患者应对各种不适，降低负面情绪对疾病的影响，指导患者合理安排起居饮食，鼓励患者主动表达需求，建立良好的信任感，以更积极心态配合治疗。

2.9预防感染 肝硬化是肝病的终末阶段，患者免疫力降低，19例患者中白细胞降低7例(36.8%)，红细胞降低16例(94.2%)，血小板减少13例(68.4%)，C反应蛋白均升高。且住院时间长，再者使用糖皮质激素，危险性更高，极易发生呼吸道感染及泌尿系统感染。颅内感染容易诱发加重肝性脑，使颅内感染进展迅速[6]。护理人员要考虑潜在的危险因素，给予积极的预防措施，减少交叉感染的机会。将患者安置在单间病房，控制探视时间及人员。开窗通风2次/d，每次30 min，协助患者做好日常清洁卫生，做好患者口腔护理，鼓励用软毛刷在餐后刷牙；出汗后保持皮肤清洁，及时更换衣裤，保持床单位整洁，水温不宜过高。各类有创穿刺术及护理操作集中，规范执行消毒隔离无菌技术，做好各类穿刺后伤口敷料的更换，保持避水。同时正确有效采取标本，做好手卫生，本组患者均未发生院内感染。

2.10饮食护理 由于患者病程长，肝肾功能异常，食欲减退，容易导致抵抗力下降，影响疾病转归，既需要保持机体基本营养，也需要减轻肝脏负担。保证胃肠外补充糖、氨基酸、维生素纠正机体内环境失衡，鼓励患者在症状得到缓解时及时补充适量优质蛋白、高维生素、低盐少渣易消化的饮食，补充鸡蛋、瘦肉、牛奶等，禁忌高糖、高盐食物，忌烟酒，保持大便通畅。出现低钾状况，在常规口服氯化钾缓释片补充钾的同时，对严重低钾患者予以静脉补钾。饮食上补充含钾较高的少纤维蔬菜及水果，鼓励进食香蕉、香菇、木耳、山药、鸡蛋、鱼类、瘦肉等，由于口服补钾液体口感较为干涩，可以将液体倒入果汁中服用。护理人员做到发药到口，责任护士依据患者个体偏好，联合营养师指导，依靠多学科团队协作制定膳食，保证营养物质摄入，改善机体营养状况。经过积极补钾，出现低钾的患者通过支持治疗，配合完成了两性霉素B的治疗疗程。正确监测体质量和腹围，及早发现电解质紊乱，保持出入水量均衡。

2.11出院健康宣教 本组好转14例，维持现状4例，出院宣教嘱患者规范使用抗真菌药物，保持均衡营养和健康的心态，提高机体抵抗力，定期(1～3个月)来院随访。长期随访脑脊液和肝功能等检查，如出现黄疸、胃纳差、头痛、发热、呕吐、意识改变、听力视力减退等及时来院就诊复查，以免延误诊治。

3 小结

隐球菌性脑膜炎合并肝硬化患者病情复杂，常合并多种并发症，治疗及护理难度大，加之疾病治疗时间长、药物不良反应重，护理人员应积极重视这类患者的病情观察及护理措施的落实，对患者进行系统评估，通过全面观察、重点施护、落实责任制的整体护理，给予患者及家属心理支持和人文关怀，从而提高隐球菌合并肝硬化患者的生存质量。目前国内尚没有感染专科护理专业，本组患者治疗护理过程中多次邀请药剂师、营养师、PICC静脉通路护士共同参与护理会诊讨论，制定护理计划并落实，推动了多学科间的护理交流与合作，确保了护理连续性，提高临床护理的成效性，避免因对患者病情认识不足造成不当操作[7]，这种多学科合作的护理会诊模式值得推广。