32例重症新型冠状病毒肺炎患者的护理

刘鑫 吕俭霞 张萱 贾政 唐建华 李成成 向明芳 缪莎

(四川省肿瘤医院重症医学科，四川 成都 610041)

人群对新型冠状病毒普遍易感，部分患者病情危重，其中老年人和有慢性基础疾病患者预后较差。截止2020年3月22日24∶00，武汉累计确诊病例50 008例，现存确诊病例4 700例，其中重症病例1 699例，重症病例占现存确诊病例的36.1%[1]。由此可见，重症患者的临床治疗和护理工作是本次疫情防控的重要内容。根据国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的建议，对重型、危重型患者需进行对症支持治疗、呼吸支持治疗、循环支持治疗等[2]。笔者作为四川省第三批援湖北医疗队成员，自2020年2月5日入驻武汉大学人民医院东院参与危重症患者的救治工作，现就32例重症新冠肺炎患者的治疗和护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾2020年2月5—28日收治的32例重症新冠肺炎患者的治疗及护理。32例患者中，男18例、女14例；年龄27.5～73.4岁，平均年龄(50.45±22.95)岁。32例患者既往有高血压9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(均在规律使用受体激动剂解痉平喘治疗中)；肝炎3例、肺结核1例、乳腺癌1例，目前均已治愈。32例患者入院前1～13.5 d，平均(7.25±6.25)d均出现不同程度的胸闷伴呼吸困难呈进行性加重，伴咳嗽、咳痰；其中有20例患者首发以呼吸道症状为主，12例患者以发热为主。实验室检查提示均存在不同程度的脏器功能受损，且均存在细胞免疫功能异常：如CD3+CD4+，CD3+CD8+等；32例患者中核酸检测阳性29例，阴性3例；胸部CT结果提示患者均为阳性。32例患者均否认华南海鲜市场接触史，有武汉居住、社区活动接触史。结合患者体征、流行病学史及影像、实验室检查结果确诊为“新冠肺炎”，收治定点隔离病房。均予序贯氧疗、心电监护、2～6 h血气监测1次，并予抗病毒、保肝、补充白蛋白、调节免疫等对症支持治疗。

1.2结果 32例患者死亡3例，余29例患者的脏器损伤均有所改善，其中27例患者自觉症状明显缓解，2例患者病情有所缓解，自觉症状无改变；29例患者复查核酸阳性23例，阴性6例，抗病毒治疗还需要时日；而CT检查29例患者肺部情况均得到不同程度缓解、病变有所吸收。8例高流量吸氧患者中的5例已改为普通鼻塞氧疗，2例继续高流量治疗，1例加重改为无创通气；10例无创通气患者中6例已改为高流量序贯支持，1例患者病情加重行有创呼吸机通气治疗，死亡3例；其余10例患者治疗7～10 d后呼吸困难症状均明显好转，7例患者未再吸氧，3例患者予普通鼻塞支持治疗。该例有创通气患者带管带机23 d后病情得到控制，于3月10日顺利停机拔管，目前按计划在康复训练中。截止至院内患者整合、关闭科室时，32例患者中死亡3例，出院22例；余7例患者均为单核酸阳性无自觉症状的轻型患者，继续在院治疗。

2 护理

2.1序贯氧疗的护理

2.1.1经鼻高流量鼻导管湿化氧疗(Heated humidified high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)的护理 (1)鼻塞导管选择：选取小于鼻孔内径50%的最大号鼻导管，在保证患者氧疗的同时，防止高速气流直接冲击患者的额窦而给患者带来不适[3]。(2)注意事项：根据患者的病情和耐受程度上调流量，一般将初始流量设为3 L/min、温度为37℃，FiO2则设为达到目标P(O2)的最低值。新冠肺炎重症型患者氧合差，呼吸困难明显，做好病情观察，必要时尽早通知医生进行机械通气。加强患者的气道护理，保证痰液引流的通畅，如有必要配合胸部物理治疗及体位引流[4]。(3)健康教育：告知患者在应用HFNC的过程中尽量关闭口腔，以获得更大的气道内压从而产生更好的效果。本组8例经鼻腔高流量鼻导管湿化氧疗的患者，治疗过程中依从性良好，其中5例治疗7d后改为普通鼻塞氧疗，2例治疗仍在继续中，1例患者治疗24 h后改为无创呼吸机辅助治疗中。

2.1.2无创机械通气的护理 (1)管路连接：确保各管道连接紧密，保证呼吸机的正常运转。(2)呼吸机参数管理：根据医嘱及血气结果合理调节无创参数，观察呼吸机运转情况，减少人机对抗情况。(3)病情观察：患者缺氧耐受差，呼吸窘迫明显，密切观察呼吸情况，根据患者病情及血气结果及时通知医生床旁插管。(4)报警处理：注意有无异常和报警，以便及时处理。(5)分泌物管理：保证分泌物的有效排出，防止窒息。(6)并发症预防：警惕发生气胸的风险，对于有剧烈咳嗽的患者更应小心，剧烈咳嗽时及时摘除面罩，避免因气道压骤升而发生气胸。(7)应急准备：每台呼吸机旁备简易呼吸器及输氧管，防止呼吸机故障或停电发生意外。(8)做好心理护理及健康教育。本组10例患者入科后给予无创呼吸机辅助治疗，治疗过程中无1例不良事件及并发症发生，其中6例患者治疗5～8 d后顺利过渡，给予序贯氧疗；1例患者治疗13 d因氧合不能维持，血氧饱和度进行性下降，出现少尿，合并脏器功能衰竭行床旁气管插管，有创呼吸机治疗。因病情进展，基础疾病重，感染加重，全身多器官功能衰竭，死亡3例。

2.1.3有创机械通气的护理 (1)管路连接管理同无创机械通气。(2)呼吸机参数管理：对于急性呼吸窘迫综合性(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者，推荐采用肺保护性通气策略，限制VT≤7 mL/kg和平台压≤30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，需密切关注患者潮气量及气道平台压[5]；同时，指南建议对于ARDS早期采用高水平呼气末正压(PEEP)可复张肺泡，增加残气功能量，改善通气血流比例，增加肺顺应性，降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等；在使用高水平PEEP通气策略时需警惕气压伤的发生[6]。(3)呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的预防：落实集束化护理措施，预VAP[7]。(4)呼吸道管理：由于患者的气道分泌物多、痰液黏稠，需加强气道湿化并及时吸引，防止分泌物阻塞窒息；该患者目前给予深镇静，自主咳痰能力较弱，深部分泌物吸引效果不佳，必要时使用气管镜进行吸引，以保证气道引流通畅；另予密闭式吸痰管进行气道内吸引，以避免开放吸痰对环境及人员的污染；在呼吸机呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。(5)体位护理：指南[8]建议患者血流动力学稳定情况下行俯卧位通气，通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧，并利于分泌物吸引，加强皮肤管理，避免皮肤压力性损伤。(6)预防非计划性拔管(Unplanned extubation，UE)：综合干预方法预防UE发生，包括：妥善固定导管、做好气囊压力监测、必要时对患者行保护性约束、根据患者病情行镇痛镇静管理、每日评估导管减少不必要留置等。(7)病情观察：因患者缺氧耐受差、呼吸窘迫明显等，做好病情观察，异常情况及时通知医生，必要时行体外膜肺氧合治疗。(8)做好基础护理：保证床头抬高角度，做好口腔护理等。本组1例患者因无创不能满足氧合出现器官功能衰竭而插管，3月10日已顺利停机拔管给予对症氧疗，目前患者生命体征平稳，双肺炎症明显吸收、脏器功能得到明显改善，无VA和UE等发生。

2.2脓毒性休克的护理 (1)脓毒症1 h集束化措施[9]：在1 h内完成测定乳酸、留取血培养、应用广谱抗菌药物、快速输注30 mL/kg晶体液和应用缩血管药物等。(2)早期目标导向治疗(Early goal directed therapy,EGDT)：维持中心静脉压(Central venous pressure，CVP)在8～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h-1)，中心静脉氧饱和度≥70%。(3)有效、准确的血流动力学监测：在医疗设备允许的情况下，应根据患者的病情进行脉搏指示持续心排血量(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)监测，合理使用并调节血管活性药物的剂量，管理并维持血流动力学稳定；血管活性药物使用时应经中心静脉导管单通道单泵输入，双泵换管。(4)ARDS成人患者机械通气：推荐低潮气量6 mL/kg，报警设置采用平台压上限目标为30 cmH2O，建议使用高呼气末正压通气(PEEP)、P(O2)/FiO2<150 mmHg，推荐俯卧位通气而非仰卧位[10]。(5)早期行血液灌流与肾脏替代治疗，降低病死率[11]。(6)加强血糖管理：维持血糖在6～8 mmol/L。(7)血栓预防：护士做好Caprini评分，≤5分予机械预防，≥5分时及时通知医生进行机械和药物联合预防；医生结合床旁超声进行筛查，必要时给予抗凝治疗。(8)早期活动：脓毒性休克患者在1周内开始物理治疗是安全的，降低ICU获得性肌无力(ICU-AW)，从而减少患者带机时间[12]。(9)做好体温监测、出入量记录及皮肤管理。32例患者中并发脓毒性休克者9例，根据指南建议及临床护理经验，经过早期干预、治疗及护理，其中5例患者感染控制良好，脏器损伤明显好转，目前生命体征稳定，正在进行无创呼吸机治疗；1例患者目前继续有创呼吸机支持治疗中，经监测该患者氧合有所改善、炎症有所吸收，继续对症支持，必要时给予PICCO监测及CRRT治疗；余3例患者因基础疾病过重，病程时间长，入院无创治疗期间已出现严重的多器官功能衰竭表现，经抢救无效死亡。

2.3并发症的预防 患者最严重的并发症为多器官功能衰竭综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，一旦发生，病死率高，所以预防护理措施至关重要。

2.3.1早期及时复苏 按照脓毒性休克患者的护理措施执行，整个过程要快速、准确、到位，做到及时有效复苏，保证患者呼吸和循环的稳定，这是防治MODS的首要步骤。

2.3.2早期防治感染 新冠肺炎重症型患者免疫力低下，易发生感染：(1)尽早采集痰、血、尿等标本做细菌培养和药敏试验，早期足量应用抗生素，加强各种有创导管的培养监测，并定期更换。(2)有创呼吸机使用的患者，加强气道管理。(3)做好病室环境及仪器设备管理，防止交叉感染。

2.3.3加强监护，及早发现各器官衰竭征象 (1)密切观察生命体征、监测血气分析，根据患者氧合情况配合医生处理，为患者选择合适的呼吸支持方式并维持循环稳定。(2)保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量，监测尿量及液体出入量，防止患者心、肾功能衰竭。(3)及时采集和送检各种标本，阅读检验报告，发现异常立即通知医生。除给予对症支持治疗及护理外，护士应加强观察及预判，做好预见性护理，尽量减少患者并发症发生。本组6例发生脓毒性休克患者，经及时发现、对症支持后均明显好转。

2.4安全用药的护理 根据国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的建议[12]，予抗病毒、抗感染、免疫支持等对症治疗。

2.4.1抗病毒药物 最常使用利巴韦林注射液[13]。其最常见的并发症为贫血、乏力、头痛等症状，用药过程中护士应监测血红蛋白等，倾听患者主诉，避免坠床、跌倒发生。部分患者存在食欲减退、恶心、呕吐等症状，因危重型患者本就有低蛋白血症和营养不良的风险，护士应做好营养评估，对症处理的同时给予尽早的营养干预。该药大剂量使用时对肝功及血象有影响，故在药物使用过程中需严密监测患者脏器指标(转氨酶、肌酐等)，出现异常及时停药。

2.4.2抗菌药物 重症型患者多予莫西沙星注射液抗感染，注意监测肝功能[14]。

2.4.3免疫制剂 重症型患者给予静注人免疫球蛋白支持治疗，常见并发症为过敏反应，如荨麻疹、咳嗽、发热等，重者可致过敏性休克。所有药物使用过程中，注意查对及无菌操作、配伍禁忌，观察药物疗效及副作用，保证安全用药。32例患者治疗用药过程中，2例发生静脉炎，1例因翻身致输液管道脱落，1例因使用利巴韦林注射液连续6d后出现血红蛋白降低、转氨酶升高，当即停药，改为阿比多尔片联合莲花清瘟胶囊口服。

2.5营养支持护理 患者均存在不同程度的低蛋白血症，NRS2002评分≥3分，根据患者病情鼓励经口进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食；不能经口进食患者根据患者病情选择建立营养途径，肠内营养需关注“六度”：即温度、速度、浓度、清洁度、床头抬高角度和患者舒适度；肠外营养需注意静脉保护，避免并发症；做好血糖、尿糖监测。本组32例患者，经口进食18例，因疾病影响，患者正常饮食不能满足机体需求，额外给予口服营养液(瑞能200 mL，3次/d)；经胃管鼻饲患者9例，予百普力500 mL管饲，2次/d ，4例患者出现腹泻，对症治疗后好转；5例患者给予肠外营养，均经外周静脉单通道缓慢匀速输入，发生静脉炎2例，对症处理后好转。

2.6心理护理 由于患者病情较重，部分患者预后差，甚至危及生命，且需要隔离治疗，患者在陌生的病房独自承受身体和心理的痛苦，加上对疾病及自身病情认知的局限，往往惊恐万分，不知所措。护理人员可根据患者的心理特点，帮助患者解决就医中的问题，正确对待疾病，增强战胜疾病的勇气和信心。 护理人员治疗护理完后均到床旁与患者进行心理护理，治疗期间，病患依从性好，对医护人员信任度高；个别病情不允许的患者，医护人员给予手绘漫画展示于患者，以增强患者战胜疾病的勇气和信心。

2.7防控措施 新冠病毒传染性强、传播途径广，因此隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群，对控制疫情播散非常重要，应严格执行传染病管理法，同时采取相应的预控措施。(1)患者安置：确诊患者可集中隔离，床间距应不小于1.2 m。(2)医务人员自我防护：在采取标准预防的基础上严格执行三级防护[15]。(3)空气消毒：患者房间每日开窗通风2次，每次30 min；或用空气消毒机24 h循环消毒，做好记录。(4)环境消毒：有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。无肉眼可见污染物时，采用1 000 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒，2次/d，并做好记录。清洁工具包括抹布和拖把应专室专区专用，使用完后先用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30 min，再将清洁工具密闭封装，标注“新冠”后集中处理。(5)物品消毒：诊疗器械尽量使用一次性物品；听诊器、体温枪等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒剂或75%酒精进行彻底擦拭消毒。(6)医疗废物严格按照甲类传染病的管理要求处理。我院援鄂医护人员至今无1例感染暴露事件发生。

3 小结

目前，国内疫情虽有所控制，但重症患者的救治形式依然严峻，如果救治护理不及时，重症患者会迅速发展为呼吸窘迫综合征并难以逆转。故在当下没有特效治疗方案、医务人员给予对症支持治疗的前提下，积极氧疗和呼吸支持是治疗的重点。护理人员做好患者不同呼吸支持阶段的氧疗及呼吸道管理，做到有效的病情观察、加强护理干预、防止并发症，同时给予支持性照护及心理护理、营养支持，并将防控措施落实到位，是降低新冠肺炎重症病例死亡率、争取救治时间、提高救治成功率、促进患者康复的重要举措。