儿童口腔运动及进食能力评估工具研究进展

罗明 覃洪金 黄玉珠 苏婷

(广西柳州市妇幼保健院儿童康复科，广西 柳州 545001)

喂养困难通常指喂养或进食困难、异常，具有一系列临床表现且导致患儿体质量不增或下降的一类疾病[1]，可导致严重的并发症。据国外学者[2]报道，有25%～45%的正常发育儿童存在喂养困难，而发育障碍儿童的喂养困难发生率可高达30%～80%。喂养困难是一系列多因素共同作用的结果[3],心理、生理等因素都可导致喂养困难的发生和持续。国外研究[4]指出，儿童喂养困难与口腔感觉运动功能有关，口腔作为食物进入体内的第一通道，将食物进行咀嚼、加工的过程是刺激味觉、引起食欲的关键。经口进食过程较为复杂，需要完整、正常的口腔结构功能及人体生理机能,是提供儿童从婴儿期到儿童期生长发育所需营养的重要途径，而经口进食的评估是儿童生长发育所需营养足量、安全摄入的重要保证[5]。本文对国内外有关儿童口腔运动功能及进食能力评估工具的使用现状进行文献管理，且从工具评估的内容及心理测量学属性方面进行综述，旨在为今后评估工作的开展选择科学、适用的评价工具，为临床护理干预提供实践的依据。

1 评估工具的内容、应用及测量特性

1.1婴幼儿喂养困难评分量表 婴幼儿喂养困难评分量表(Montreal children’s hospital feeding scale, MHCFS)由Maria Ramsay等[5]编制，是一种简单、不仅适用于临床，也易于家长使用的儿童喂养问题的筛查工具，主要评估喂养困难的类型及与之相关的生理、心理、社会等相关因素[6]。MHCFS量表适用于6个月～6岁的婴幼儿，共有14个条目: 口腔运动功能、口腔感觉、食欲、婴幼儿进食行为、家长的喂养行为及养育态度等；采用Likert 7级评分，计算各条目及量表总得分，按Logit变换法将原始分化为标化分，评价标准(标化分)：<60分为正常；61～65分为轻度喂养困难；66～70为中度喂养困难；>70为重度喂养困难。国内学者戴琼等[7]对该量表进行汉化，并进行信度检验。在239名受试者样本中的信度检验结果显示，量表内部一致性信度较好，Cronbach′s α为0.79～0.85；重测信度较好，婴幼儿生长状况(r=0.86)、口腔运动功能(r=0.85)、家长的喂养行为(r=0.84)、婴幼儿进食行为(r=0.84)。Ramsay报道了量表的信效度，在来自社区和喂养门诊的372名6个月～6岁儿童母亲样本中，内部一致性信度 Cronbach′s α为 0.48～0.87，常规组(n=198)重测信度r=0.76～0.98, 临床组(n=174)重测信度r=0.69～0.97,以45 分标化分作为分界点来观察该量表灵敏度和特异性，特异性为0.82，敏感性为0.87。MHCFS量表独特之处在于简易、能快速筛查儿童喂养困难问题，目前已有英、中、法、泰多种语言的版本。

1.2口腔运动评估量表 口腔运动评估量表(Scale for oral motor assessment , SOMA)适用于婴幼儿期口腔运动功能的评估。评估者通过给受试孩子进食7种不同质地的食物(液体、泥糊、半固体食物、固体食物、饼干、干果等)，在评估过程中进行同步录像，观察孩子的头部、颈部控制及其口腔运动表现，根据表现进行评分。国内学者徐琼[8]对引进SOMA量表做可行性的研究，对量表进行汉化应用，并报道了量表的二人信度r=0.917～0.987,(P<0.001)。Skuse等[9]对127名18～44个月儿童进行量表的效度检验，样本分为正常发育组(n=58)，非器质性发育迟缓组(n=56)，脑性瘫痪组(n=13)，结果显示阳性预测效度为90%，敏感性>0.85。Benfer等[10]从130例18～36个月脑性瘫痪儿童中对该量表进行信效度检验，结果显示评分者间信度CohenK系数为0.7，评分者内信度CohenK系数为0.9，该量表敏感性和特异性较好。目前，SOMA量表广泛应用于欧洲、澳洲，是评估婴幼儿期口腔运动功能的一项客观评价方法。

1.3儿童喂养困难严重性评估量表 儿童喂养困难严重性评估量表(Pediatric assessment scale for severe feeding problems, PASSFP),以调查问卷的形式用于喂养困难需长期管饲的儿童。问卷分为两部分，共15个问题，第一部分：评估进食基本情况；第二部分：评估家长尝试给经口喂养时孩子的进食表现。采用Likert 4级评分(从不0分，偶尔1分，常常3分，总是4分)，总分0～66分，总分越低则预示有较多的喂养问题。Crist等[4]报道了该问卷的信度，对74名儿童家长进行了问卷调查，调查分为管饲喂养组(n=17)，半经口喂养组(n=30)，经口喂养困难组(n=27)，由家长自行完成调查问卷的填写，在完成初次调查后2～4周内对33名儿童家长进行第二次问卷调查，结果：问卷重测信度r=0.98(P<0.001),15名管饲喂养儿童重测信度r=0.97(P<0.001)；量表内部一致性信度Cronbach′s α为0.92，管饲喂养组与半管饲喂养组的Cronbach′s α为0.89，说明PASSFP问卷具有较高的内在一致性。PASSFP 的局限性在于家长填写问卷调查时需要记忆回顾，而没有独立的方法来验证这些报告的有效性、准确性。

1.4口腔进食功能行为评定量表 口腔进食功能行为评定量表(Behavioral assessment scale of oral functions in feeding，BASOFF)是由作业治疗师开发的一种评估发育障碍患者口腔功能和喂养技能的系统方法。用于记录进食困难与口腔功能的相关性，量表适用的人群为10～38个月神经发育障碍的儿童，该量表共14个观察条目包含9种行为，共6个行为等级(0～5)，每一个等级对应不同程度的进食困难，测试时间约10～15 min。Ottenbacher等[11]分析了该量表的信度：由4名具有30年工作经验的作业治疗师采用该量表对46名重度或极重度发育障碍儿童进行评估，K=0.72～0.76,重测信度系数K=0.68～0.79。

1.5吞咽障碍调查表 吞咽障碍调查表(Dysphagia disorder survey,DDS)由Sheppard等[12]编制，是用于发育障碍儿童吞咽功能评估的工具[13]。调查表分为两部分共15个条目，第一部分为与吞咽障碍的相关因素，共7个条目；第二部分为进食分析，含8个条目：当患儿进食3种不同性质食物(硬、软食物和流质食物)过程中，观察口腔准备期(食物在口腔内定位准确性，接受和容纳食物能力、咀嚼和运送能力)，咽期(咽下、吞咽后)， 食管期(食管反流)的吞咽问题，根据评分评价吞咽困难的严重程度，评分标准：存在问题为1分，完全正常为0分；口腔期0～15分，咽期0～6分，食管期0～3分，总分0～24分，总得分越高提示吞咽障碍越严重。DDS=0分提示无吞咽障碍；DDS>0分、咽期得分=0分为轻度吞咽障碍；DDS>0分、咽期得分>0分为中重度吞咽障碍；不能经口进食，且不能评估为极重度吞咽障碍。Benfer等[9]从130名18～36个月学龄前脑瘫儿童的样本中得出量表的信度、效度：评分者间信度Cohen K系数0.72～0.76，评分者内信度Cohen K系数0.68～0.79，量表敏感性为0.5，特异性1.0。因DDS量表的诊断和描述发育性障碍儿童吞咽障碍的信度和效度较高[14-15]，目前临床应用较普遍。

1.6儿童喂养问题调查表 儿童喂养问题调查表(Screening tool of feeding problems applied to children)由Matson等[16]编制 ,最初作为临床早期识别精神发育迟滞患儿喂养问题的筛查方法，且有助于对此类人群提供具有针对性的医疗干预。调查表为父母问卷的形式，由23个条目、5个维度构成，维度分别为：误吸风险(Aspiration rise)、食物选择(Selectivity)、进食技能(Feeding skills)、拒食相关行为(Food refusal related behavior problems)、营养相关行为(Nutrition related behavior problems)。每个项目采用Liker 3级评分,根据行为出现频率进行赋分：“0分”(从没有)， “1分”(1～10次/月)，“2分”(>10次/月)。Matson首先在10～87岁两个不同种族的样本中(n=570)检验了该问卷的信度，结果表明，5个维度的Cronbach′s α为0.27～0.7，初次数据后的2～4周内，采用皮尔森积矩相关法收集，对102名受试者(18 %)进行重测信度检验，评分者内可靠性中等偏高(r=0.72,P<0.1)，评分者间可靠性中等偏高(r=0.71,P<0.1)。Seiverling等[17]观察了该量表的适用性，对142名2～18岁儿童的父母进行问卷调查，其中孤独症儿童(n=43)，特殊儿童(n=51)，普通儿童(n=48)，结果显示：该调查表内部一致性Cronbach′s α为0.57～0.66，对问卷进行多元回归分析:咀嚼问题与挑食和食物质地问题呈正相关(P<0.001)，进食过快与情绪性食物过量呈正相关(P<0.001)，与饱腹感呈负相关(P<0.001)，食物选择与质地问题和食物挑剔度呈正相关(P=0.000)；此外，Seiverling的研究还提到喂养困难儿童通常的饮食结局，及父母特定用餐时间的行为有助于改善喂养困难儿童的营养不良。STEP-CHILD量表可帮助临床筛查一系列喂养问题及识别喂养困难存在的高危因素，是作为评估和治疗儿童喂养困难的第一步。

1.7儿童进食吞咽能力量表 儿童进食吞咽能力量表(Ability for Basic Feeding and Swallowing Scale for Children,ABFS-C )由Kamide等[18]编制。量表从5个条目评估儿童的进食、吞咽能力：觉醒(Wakefulness)、头部控制(Head control)、触觉敏感(Hypersensitivity)、口部运动(Oral motor ability)、唾液控制(Saliva control)。采用Liker 4级评分,每条目分值范围0～3分(重度0分、中度1分、轻度2分、正常3分)。Kamide对来自日本儿童健康发展中心接受康复的患儿(n=54)样本中进行ABFS-C量表信效度检验，结果为评分者(作业治疗师与医生)内信度效验CohenK=0.5～1.0，其中“触觉敏感”条目没有显著的评分者间可靠性CohenK=0.016(P>0.05),可能与评估者所使用触觉刺激工具的不同，或由于评分者对于判断患儿触觉反应的经验影响有关；内部一致性信度Cronbach′s α为0.974，表明ABFS-C量表具有较高的信度，条目简明易懂，可操作性强。

1.8喂养行为调查表 该量表由汪鸿等[19]自行编制，用于0～36月婴幼儿期喂养问题的早期筛查。调查表共5部分：食物的制备(5个条目)，喂养人行为(4个条目)，婴幼儿行为(2个条目)，喂养环境(10个条目)，环境卫生(3个条目)。采用Liker 5级评分，每个条目分值范围(“无”1分，“偶尔”2分，“有时”3分，“经常”4分，“总是”5分)总分为各子项目总分之和，喂养行为评分在人群中呈正态分布，评分小于48分，则存在喂养问题。从预调查500名儿童检验了该问卷的信度，24个条目总Cronbach′s α系数0.95，各子项目的Cronbach′s α系数分别为0.91、0.89、0.85、0.93和0.89，表明量表有很高的内部一致性。

1.9脑瘫高危患儿饮食干预行为状况调查表 由覃洪金等[20]自行编制，适用对象为<1岁的脑瘫高危。调查表共5部分，共18个选项项目，内容包括患儿进食行为(9项)和摄食功能障碍表现(9项)，评分为2、3、5个等级，家长根据患儿的实际情况做答评分，总分范围为36～144分，分值越高表明障碍越多。该调查表未进行信度、效度的效验。

2 评估工具的比较

2.1评估工具的临床特性 本次报道的9种评估工具中，有7种工具属于观察性的评估，评估的得分较为直接，提高了评估操作的可行性。从量表适用的特定人群来看，均适用于6个月年龄以上的婴幼儿，MCHF及 喂养行为调查表可用于普通儿童，SOMA常用于脑性瘫痪儿童，STEP-CHILD针对自闭症儿童，PASSTEP适用于管饲儿童，其余3种量表适用于发育障碍儿童(ABFS-C、BASOFF、DDS)。在评估时间上，除SOMA量表需要20 min内完成外，其余8种量表无评估时间限制。从量表的内容分类，其中4种评估工具的内容涉及了口部运动功能(ABFS-C、BASOFF、DDS、SOMA)，SOMA量表是唯一用视频记录评估过程的，评估儿童对5种不同质地食物经口进食的能力；其余5种量表有关于父母喂养知识、行为、态度等方面调查(PASSTEP、MCHFS、STEP-CHILD、喂养行为调查表 、脑瘫高危患儿饮食干预行为状况调查表)，可作为评估人员比较孩子在医疗评估环境和家庭日常环境中不同表现的参考信息。MCHFS、STEP-CHILD量表、喂养行为调查表可作为喂养困难的筛查工具，DDS和SOMA量表需要评估人员经过专业的培训和认证方后方可进行临床评估。

2.2评估工具的测量学特性 理想的评估工具应具有高敏感度和特异性，能够准确辨别存在进食及吞咽障碍的人群，同时保证评估过程的安全。本次所纳入评估工具中，大部分都具有良好的敏感度、特异性，MCHFS、DDS、SOMA、ABFS-C量表均做了信、效度检验。喂养行为调查表及脑瘫高危患儿饮食干预行为状况调查表在设计上多为主观和片面性，缺乏客观的观察和描述，没有准确量化。

3 讨论

儿童喂养困难由多因素所致，且存在个体差异，可发生在无潜在器质性疾病的婴幼儿，与患儿的口腔运动功能失调，神经发育障碍和慢性疾病的有关[21]；因此，需要多学科共同参与，结合不同领域专家的经验进行综合评估和管理评估。从本文所述的9种工具比较可见：国外学者针对儿童喂养困难问题已经发展了很多的评估工具，国内在此方面的研究较为有限，目前可查的相关评估工具的编制通常没有基于标准化，多为主观性、片面性，高敏感度和特异性未检验，临床适用性较为局限，没有形成一个普遍认可的儿童喂养困难评估工具。因此，有必要借鉴国外评估量表的评价与应用方法，在研究量表的应用时，结合我国基本国情及传统文化特点，充分了解儿童进食过程；评估应不单从门诊、住院期间的表现中进行观察，还应深入到家庭日常生活，了解家庭的饮食习惯、进食环境、家长的喂养态度及技能等，从中获得更多的评价信息，发现影响进食的各个因素，为评估和干预提供充分的参考依据，从而减少并发症及改善预后。