2例危重型新型冠状病毒肺炎患者的护理

叶旭阳 曾令丹 林琳 张艳 王莹 周雪梅 吴育朗 尹雪

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 420022；2.广西南宁市第一人民医院，广西 南宁 530022)

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)简称“新冠肺炎”，是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2020年2月我科收治的2例COVID-19患者，均存在气促(呼吸≥30次/min)， 静息状态下指氧饱和度(SpO2)≤93%，氧合指数[P(O2)/FiO2]≤300，间隔24～48 h胸部C T示病灶明显进展>50%，为COVID-19危重型患者[1]。患者在规范的治疗和护理后，双肺病灶进行性缩小，生活质量大幅提高，观察治疗3 d后出院至指定隔离点服药观察。笔者总结该2例COVID-19危重型病例成功转为轻症病例的护理经验，现报告如下。

1 病例介绍

患者1：女，56岁。2020年1月15日前无明显诱因发热，体温达39 ℃，伴咳嗽、痰中带血、胸闷、纳差、乏力等不适。患者2：男，51岁。于2020年1月25日出现发热，最高达38.0 ℃，1月29日干咳，无胸闷等不适。2例患者外院治疗期间抽血结果均提示WBC>3.0×1012/L,在正常范围内，CRP>30 mg/L，中性粒细胞比例偏低，查新型冠状病毒核酸阳性，间隔24～48 h胸部CT示：双肺多发斑片状感染病灶明显且病灶进展>50%，予利巴韦林、奥司他韦、甲强龙等对症治疗后无缓解，病情呈恶性进展，予面罩高流量吸氧SpO2<90%，气促(呼吸频率≥30次/min)，P(O2)/FiO2≤300，有不同程度呼吸衰竭，肝肾功能轻度下降，且患者2出现感染性休克，病情危重。2例患者均于2月5日以“重症肺炎病毒性肺炎、呼吸衰竭”收入我院，增强抗炎、抗病毒、肠外营养、护胃、补充人血白蛋白等对症支持。住院初期，2例患者经面罩吸氧15 L/min后，SpO2不能维持(<88%)，及时予以(High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)通气，氧气得以补偿后，序贯降低氧疗参数，脱机试验后血气分析提示P(O2)/FiO2：200～300，呼吸衰竭症状好转，多次床边胸片比对提示双肺病灶吸收明显，3次新型冠状病毒核酸监测均为阴性，病情明显好转，进入恢复期，均于2月28日前转为轻症。

2 护理

2.1明确药物不良反应的观察 干扰素联合利巴韦林治疗COVID-19，易引起可耐受的血红蛋白下降，转氨酶升高，淀粉酶升高[2]；使用甲强龙易出现低钙现象和消化道反应；使用低分子肝素钠进行抗凝治疗需观察出血倾向。责任护士通过查看化验单、询问患者主观感受和观察患者皮肤状态等，2例患者未见明显血象恶化征象，无严重消化道反应，但出现血钙降低现象，均遵医嘱口服醋酸钙胶囊得以改善。患者2在使用低分子肝素钠第4天出现鼻腔出血，停止使用抗凝药物，予盐酸肾上腺素棉球填塞止血，余部位未出现出血倾向。因2例患者均使用人血白蛋白进行支持治疗，无发热后方可输注，输注前后均予生理盐水冲管，防止血液制品和其他药物混杂，治疗期间未见输液反应。

2.2呼吸治疗支持的护理 动态心电监护仪对SpO2、心率、呼吸做连续监测，分别记录患者面罩吸氧(流量15 L/min)状态下的动脉血气pH、P(O2)、P(CO2)、SpO2、HR及RR；通气治疗后1 h、24 h、48 h、脱机测试(FiO2<30%，氧流量<20 L/min)时，复查动脉血气及上述指标。HFNC 通气治疗24 h后，SpO2/FiO2比值>170.9是预测治疗成功与否的良好指标[3]，密切观察患者HFNC通气效果，避免因未及时识别HFNC治疗无效而导致的延迟插管。2例患者经HFNC治疗24 h后， SpO2/FiO2比值均>170.9，复查血气，P(O2)/FiO2≥200，确定HFNC治疗有效。后续HFNC治疗过程中2例患者动脉血P(O2)>60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)<50 mmHg，且呼吸<30次/min，责任护士动态分析SpO2/FiO2比值，在满足SpO292～95%且SpO2/FiO2比值>170.9条件下，对FiO2和氧流量进行性降低。患者1治疗期间曾因负性心理影响，试图拔除氧气导管，责任护士对此患者予以约束干预和宣教，有效劝导患者接受氧疗。此患者经HFNC治疗后10 d，脱机测试失败，再次经HFNC治疗3 d，达到脱机指标[P(O2)/FiO2≥200]，成功将氧疗方式改为低流量鼻导管吸氧。患者2经HFNC治疗后10 d，脱机测试一次性通过，继续鼻导管低流量吸氧巩固。在2例危重型患者治疗过程中均保持患者呼吸道通畅，预防口腔感染，根据患者SpO2、雾化和痰液情况，把握正确的吸痰时机，应用密闭式吸痰管为患者清理呼吸道分泌物；使用含氯已定漱口水为患者行口腔护理，均未出现上呼吸道反复感染[4-5]。在呼吸支持治疗中坚持密切观察氧疗效果、序贯改变氧疗方式和流量、保证湿化瓶灭菌用水充足、保持气道通畅的原则[6]，患者缺氧状态得以改善，进入疾病康复期。

2.3肺功能康复 呼吸功能训练可提高呼吸肌肌力和耐力，改善通气/血流比值，调动免疫系统，对患者早期干预具有实质性的价值[7]，制定呼吸功能恢复的方案，对患者及早实施肺功能锻炼干预。评估患者耐受程度，选择患者卧床期间可方便操作的训练方法如体位管理、调整呼吸节奏、胸廓活动度训练、缩唇呼吸等，指导患者结合放松训练，帮助患者减少呼吸不协调，建立有效的呼吸方式。2例患者依从性较好，参与度高，每项功能练习均超过6次/d。评估患者Barthel评分和肺功能分级，把握患者可及早下床活动时机，协助患者完成由坐位-立位的转变，鼓励患者及早下床活动，根据患者耐受程度，循序渐进的引导患者在床边站立活动，以预防身心机能的衰弱，促进全身炎症反应的恢复[8]。2例患者肺功能均得到明显改善：患者1已实现部分生活自理，床上活动未见明显气促现象；患者2下床活动时未见呼吸急促现象，肺部功能转好后，生活质量亦得到显著提高。

2.4心理评估和干预 了解患者性格特点、家庭状况、人口学关系，利用SCL90心理评估量表阶段性评估患者心理状态[9]。患者1在入院初期因对疾病发展和治疗效果的不确定性，产生了自杀和抗拒治疗的行为，给予一系列心理干预措施后，心理状态由消极变为积极，可积极配合治疗，精神状态和身体机能得到很好恢复；患者2在发生病情变化时，出现恐惧和担心情绪，帮助其使用正念减压法和注意力转移法，消除了负性情绪，并安心接受治疗。

2.5加强营养干预 营养干预是基础治疗手段，是COVID-19患者综合治疗措施的核心内容之一[10]，保证机体能量和营养需求可增强患者体质。在实施肠内营养支持干预时，考虑患者的神志意识状态、食欲需求、吞咽功能及营养需求，提供结构化和个体化食物[11]，另在病区为患者提供方便即食的营养品；肠内营养不足时，及时补充静脉营养等以保证患者能量需求。患者1住院2周后，患者营养不良风险由高变低，营养不良状态得以纠正。

2.6VET预防 采用药物预防和物理预防联合方法降低VET风险[12]，向2例患者宣教踝泵运动对预防下肢血栓形成的重要意义及训练方法，设置每日踝泵运动时间及频次，鼓励患者尽量达成目标。截至目前，2例患者经床边血管B超后，提示未见下肢静脉血栓生成。

3 体会

COVID-19危重症患者病死危险系数高，病情进展快，对症治疗和辅助护理支持在治疗疾病过程中起关键性作用。对于出现呼吸衰竭患者，氧疗和呼吸支持是治疗最重要的手段，可在危急状态下挽救患者生命，为患者赢得更多康复机会，使其免疫系统得到恢复。对药物不良反应的观察、氧疗干预时机把握及效果观察、肺功能康复、患者心理健康的关注和并发症的预防是本次护理重点。2例患者成功由COVID-19危重型转为轻型，实现了疾病的良性转归，对今后危重型COVID-19的护理具有一定借鉴意义。