中医外治法治疗无创机械通气相关腹胀研究进展

戴冠冕 蔡宛如 董 雷 俞正秋 陈可心 聂怡雯

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常见病，但因轻中度患者对该病认识不足，治疗不及时或不规范，往往导致部分患者进行性发展为不可逆的重度或极重度COPD[1]。COPD 急性加重出现呼吸衰竭，最后使机械通气辅助治疗成为必不可少的有效生命支持治疗。有创性机械通气并发症多，近年来无创通气治疗成为研究热点，但无创通气不能很好解决痰液引流问题，且其导致的胃肠胀气使横膈抬高，阻碍呼吸运动，加重缺氧和二氧化碳潴留，导致无创通气时间延长及并发症和住院费用增加[2]。西医治疗无创机械通气相关性腹胀主要应用以莫沙必利为代表的促胃肠动力药，治疗手段有限，且效果一般[3]。中医外治法是将药物外敷于患者体表黏膜或从体外进行治疗，可避免患者因胃肠功能不耐受而拒药，具有直达病所、操作便捷的特点，其疗法包括针刺、灌肠、穴位敷贴、中药外敷、按摩等。现将近年来运用中医外治法防治无创机械通气相关胃肠功能紊乱的临床研究做一综述。

1 病因病机

无创机械通气后并发腹胀可归属于中医“痞满”“肠痹”等范畴，主要病机为COPD 患者久病虚弱，肺气渐耗，肺肃降无力，加之外邪侵袭（无创正压通气），气机阻塞于中焦，脾胃升降失职，腑气不通，故出现腹胀、便秘等症。研究[4]显示，接受无创机械通气的患者，尤其是氧和指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）、呼气末正压（PEEP）＞12cmH2O及气道压力超过28cmH2O，24h 通气时间＞10h 的患者更易并发腹内高压。呼吸机对肺的正压可间接传递到腹腔，使腹内压增高，抑制肠蠕动，若人机配合差，呼吸机送出的部分气体可进入肠道，使肠胀气明显；再者，行无创机械通气往往是重症患者，常需使用抗生素、镇静剂、制酸剂等容易引起肠道菌群紊乱的药物，导致胃肠功能障碍从而引起腹胀；此外，无创机械通气亦可使患者过度通气，使水电解质紊乱，而致肠麻痹[5]。

2 中医外治法

2.1 针刺 针刺疗法具有操作简捷，疗效明确，不良反应小的特点，可以有效改善患者胃肠功能，减轻患者的经济负担，提高生活质量[6]。谢礼翔等[7]收治100 例无创机械通气相关腹胀患者，治疗组取穴足三里、天枢、中脘等5 个穴位针刺，结果显示患者初次排气排便时间、腹胀程度及腹内压指标均优于对照组（P＜0.05）。郭锦桥等[8]以平喘调中法针刺30 例腹胀患者，共2 周，结果显示治疗组除了胃肠功能得到一定纠正外，肺功能、血气指标及平均通气时间等也有较好改善。张蕊[9]取双侧足三里、中脘、天枢穴针刺治疗30 例老年患者，并辅以宣肺通腑方口服，发现治疗组咳痰、喘息、腹胀便秘等中医证候积分较对照组明显改善，应激性溃疡并发出血的概率亦显著低于对照组，认为该治疗方法可以有效改善机体缺氧状态以及降低无创机械通气患者并发胃肠功能障碍的几率。

2.2 中药灌肠 中药灌肠又称为“导法”，是常用的中医外治方法。无创机械通气患者常伴有消化不良、腹胀、食欲差等胃肠功能减退症状。张宇等[10]以宣白承气汤灌肠治疗无创机械通气相关腹胀患者44 例，连续灌肠5 天，结果发现治疗组腹内压、腹围、胃肠动力评分的改善程度均优于对照组，且平均住院天数较对照组明显减少。敖素华[11]加用承气灌肠液治疗无创机械通气相关腹胀50 例，1 天1 次，共7 天，结果显示治疗组腹胀、便秘评分与对照组比较明显改善，且在治疗过程中未发生严重腹泻。杨炜等[12]在小承气汤加减灌肠联合无创正压通气的临床研究中除了得出上述一致结论外，还发现灌肠组在改善血气指标，减少无创通气时间方面有显著的优越性。综上所述，灌肠法在辅助治疗机械通气相关性腹胀方面疗效确切，并且能够改善呼吸功能以缩短上机时间，值得临床推广。

2.3 穴位敷贴 穴位敷贴属于“天灸”的一种，其以经络学说为依据，将中药制成各种剂型外用于具有特定功效的穴位上，通过皮肤渗透到病所以治疗疾病。王志敏等[13]以中药提取物贴敷神阙穴治疗无创辅助通气胃肠功能障碍的患者60 例，结果显示穴位敷贴组在排便次数、氧分压及腹胀嗳气等方面明显优于莫沙必利组、基础治疗组。吴巧媚和郑静霞[14]将70例无创辅助通气胃肠功能障碍的患者分为两组，治疗组在对照组基础上加用大黄粉敷脐，1 天1 次，共3 天，结果显示治疗组能有效减少返流、误吸等并发症，增加排便次数，并缩短无创呼吸机通气时间。蓝海涛等[15]自拟消胀贴（吴茱萸、芒硝、沉香、木香等）治疗本病，除了得出与上述一致的结论外，还发现在灌肠基础上加用消胀贴，起效更快，疗效持续时间也长，有助于患者尽快脱机。

2.4 中药外敷 中药外敷是依据内病外治原理，将相应药物外敷于病变部位，通过经络传导使药物与病灶充分接触，达到治疗目的。龙芙蓉等[16]在常规护理基础上予以中药布袋（由丁香、艾叶、桂枝、厚朴、冰片等组成）外敷腹部，1 天2 次，共5 天，结果显示中药外敷可增加慢阻肺无创通气后胃肠功能障碍患者的排便次数，改善腹内压及胃肠功能评分，且在治疗过程中未见不良反应。胡彩珍等[17]治疗无创通气相关腹胀患者62 例，用芒硝布袋平摊外敷患者腹部，观察72h，以排气排便时间、腹围及腹内压等为疗效标准，结果显示总有效率优于常规护理组。

2.5 外治二联疗法 高春蕾等[18]选取机械通气伴腹胀患者92 例，治疗组在常规治疗基础上应用大黄、芒硝外敷腹部并联合经络导平穴位刺激，治疗5 天，结果显示总有效率93.48%，优于对照组的78.26%，认为该外治法可以改善临床症状、血气指标以提高患者对机械通气的耐受性和依从性。郑云[19]用穴位按摩联合芒硝外敷治疗机械通气伴腹胀患者60 例，结果显示治疗组总有效率90.0%，高于对照组的63.3%。王璐等[20]取门金穴（自取穴，位于第2 跖骨与第3 跖骨连接部之直前陷中）联合吴茱萸热敷治疗无创辅助通气相关腹胀患者30 例，结果显示治疗组总有效率93.3%，优于对照组的56.7%，且无不良反应，认为吴茱萸热敷联合针刺是缩短患者住院天数，改善患者生活质量的有效方法。汤俊起等[21]在常规治疗基础上加用承气灌肠液灌肠与消胀散外敷治疗无创辅助通气相关腹胀患者60 例，治疗组总有效率95.0%，优于对照组的20.0%。

2.6 其他 杨壮智等[22]以40 例无创机械通气伴胃肠功能紊乱的患者为研究对象，治疗组在常规西医治疗基础上加用大黄汁鼻饲治疗，结果显示胃潴留量明显低于对照组，胃动素、P 物质含量优于对照组。王科等[23]收集ICU 机械通气患者52 例，结果显示，加用中医按摩配合早期运动的治疗组胃肠功能损伤分级优于对照组。周铃[24]以香砂六君子合大黄汤治疗无创呼吸机辅助通气并发胃肠功能障碍的COPD 患者52 例，结果显示治疗组临床总有效率及腹内压显著优于对照组。张玲[25]收治无创呼吸机辅助通气并发胃肠功能障碍患者60 例，治疗组在对照组的用药基础上加用艾灸（神厥、天枢、上巨虚、足三里等穴）及五磨饮子内服，结果显示治疗组排气排便时间显著改善，认为该内外合治法具有行气消胀，通调脏腑的作用。

3 结语

近年来，中医外治法治疗无创机械通气相关腹胀广泛应用于临床，且疗效确切，方法较多，主要有针刺、灌肠、中药外敷、穴位贴敷等。上述研究表明，中医外治法能减轻腹内压、改善血氧指标，缩短脱机时间、增强机体免疫力，提高患者生活质量。目前存在的问题：中医外治无创机械通气相关腹胀的临床研究报道仍然较少，缺乏大样本、多中心、随机、双盲对照试验，且各报道的疗效标准及穴位选择也有一定差异，在辨证论治的前提下选择一种还是多种治疗手段进行综合治疗仍需要商榷；该类治法较少涉及实验研究。