3D打印半骨盆复合全髋关节置换联合髂腰重建手术患者的护理

陈璐蔓 张园梦 邹舟 徐小芳 周维俊

(四川省人民医院，四川 成都 610072)

随着医疗技术的进步，微创、精准化、个体化医疗已逐步成为发展的方向和目标[1]，而个体的组织器官都是独一无二的，传统的医疗器械已无法真正贴合每位患者的需求。3D打印，又称三维打印，是集计算机辅助设计和制造、数控技术、激光技术、高分子材料和三维CT技术等为一体的高科技快速成型技术[2]，其以三维模型为基础，通过逐层打印的方式来构造物体[3-4]，其最大的优势在于重建的假体能达到“量身定制”，根据前期明确切除部位的大小可完美地做到“缺多少、补多少”，打印出和原有骨头一样孔隙、细节和形状的骨小梁结构，再放置在残骨切除面的孔隙上，骨骼“咬合”金属生长到孔隙中，与患者自身的组织实现良好的匹配，从而达到非常稳定的生物重建目的。2019年6月，我院骨科收治了1例左髋部短形细胞肿瘤的患者，因患者的病情较重，手术难度大，如在术中才进行人工假体位置、角度、曲度的调整工作，预计手术时长将达9 h，且出血量将达约10 000 mL。在行西南地区首例3D打印半骨盆复合全髋关节置换并髂腰重建手术治疗后，经过精心的治疗和护理，患者康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，64岁，2019年6月26日因“骨盆肿瘤3年+，加重9月+”入院，患者于3年+前因左髋疼痛行左髋穿刺提示“左髋部短形细胞肿瘤”，曾行靶向治疗后症状缓解，入院前9月+，疼痛症状加重，行走困难，门诊以“骨盆肿瘤”收入院。查体：左髋部可见一大小约10 cm×15 cm包块，局部皮肤无破溃、颜色无明显改变，局部压痛，左髋关节活动受限，肢端血循环及活动好。磁共振检查提示:左侧髋骨溶骨性骨质破坏，髋臼及骶髂关节髂骨面受累，周围见巨大团块影，横断面大小约14.5 cm×11.0 cm。既往史：体质较差，有高血压3级(极高危组)、肾病综合征、高血压性心脏病史，入院时患者血压209/129 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，经心血管科会诊调整降压药后，血压控制良好，完善术前检查，纠正轻度贫血，积极备血后，为减少术中出血在介入科行左骨盆肿瘤血管造影、血管栓塞术和腹主动脉球囊植入术，于7月3日在全麻下行左骨盆肿瘤切除，左髂总动静脉、髂外动静脉、髂内动静脉探查松解、左髂内动脉结扎、左股神经、坐骨神经探查松解，左人工半骨盆+人工全髋关节置换+腰椎前、后路钉棒系统内固定，髂腰重建，自体骨植骨术，术后给予心电监护、吸氧、止血、止痛、抑酸、预防感染、输血等治疗，术后第9天，患者出现坠积性肺炎和切口坏死，经过精心的治疗和护理后切口愈合良好，坠积性肺炎治愈，未出现心衰、心律失常和深静脉血栓等其他相关并发症，患者于7月31日康复出院。

2 护理

2.1术前准备

2.1.1术前培训 为缩短患者手术时间，减少出血量，术前骨科团队开展了3D打印技术在骨科临床及围术期护理、术后康复的培训，以提高护理人员与医生工作的配合度。

2.1.2置换骨盆定制 用将近1个月的时间对患者需要置换的骨盆进行精确定制，将术中才能完成的人工假体匹配工作提前到术前完成，定制和患者自身的组织能实现良好匹配的纯钛金属人工骨盆，且反复在骨盆模型上进行模拟手术操作，以减少对患者的创伤。

2.1.3多学科合作 联合介入科、麻醉科、手术室等多学科医护人员的合作[5]，提前为患者的手术做好精密的设计和计划。

2.1.4术前评估及护理 患者既往有高血压史，血压控制不佳且未规律用药，入院后血压反复高达200/110 mmHg，诊断为高血压3级(极高危组)，易发生心血管事件。入院后给予患者安静舒适的病室环境，评估患者有跌倒的高风险，指导患者卧床休息，适当减少下床活动时间，加强陪伴和巡视，监测血压4次/d。同时观察患者有无头晕、头痛、胸闷、胸痛、心悸等不适，监测患者心肌损伤标志物、心衰标志物(BNP)、电解质及肝肾功，防止急性心血管事件的发生。经过高血压用药的调整，患者的血压快速得到了有效控制，未发生急性心血管事件。术前患者血红蛋白103g/L ，红细胞数3.45 × 1012/L，红细胞压积32.1%，诊断为轻度贫血，遵医嘱使用蔗糖铁、重组人促红素注射液促进红细胞生成，同时指导患者进食优质蛋白和富含微量元素(铁、铜等)、叶酸和维生素B 12的营养食物，如鱼肉、虾、奶制品、猪肝、猪血、胡萝卜、黑木耳、黑芝麻、红枣和青菜等，保证充足的造血原料。考虑患者体弱，联系营养科为患者调配了无渣流质饮食，分别于术晨和术后2 h口服，尽量保证患者的饮食与营养。因手术难度大、时间长，为消除患者紧张焦虑心情，与患者及家属充分沟通，介绍国内3D打印临床应用成功的类似病例[6]，强化患者的家庭支持和手术信心，病房每日播放优美的轻音乐，巡房时亲切关怀，缓解其紧张焦虑的心情[7]。同时，指导患者进行术后功能锻炼、体位更换和床上大小便的练习，以便术后能快速适应并积极配合康复和护理。

2.2术后护理

2.2.1体位护理 为增强患者半骨盆和全髋关节置换后的力学支撑，患者还行了腰椎前后路钉棒系统内固定髂腰重建术，以进一步达到半骨盆置换后的生物稳定性，故术后患者麻醉清醒后无需佩戴胸腰支具，给予平卧和抬高床头30°卧位，以利于咳嗽咳痰，增加患者的舒适感。患者左下肢予软枕抬高30°，置于外展中立位[8]，双腿间夹梯形枕，左足穿防旋鞋防止左下肢出现内旋外翻畸形。由于患者术中行了左侧人工半骨盆及全髋置换，在变换卧位时，给予平卧、右侧30°卧位，每2 h更换1次，以防压力性损伤的发生。更换卧位时采取轴线翻身的方法，同时观察患者的双下肢是否等长，左下肢有无内翻、外旋畸形，防止发生关节脱位。

2.2.2管道护理 患者术后返回病房时带有颈内深静脉置管、鼻导管、输液管和尿管各1根，骨盆血浆引流管4根，导管风险评分共13分，具有拔管高风险，在做好导管标识和宣教的同时，采用高举平台法用3M导管固定贴将颈部深静脉置管“U”型固定于患者颈部皮肤平坦处，减轻颈部活动时外力对导管的牵拉，避免患者头颈活动将导管甩至颈后引起摩擦，降低导管滑脱的风险；因手术切口较大，为充分引流骨盆手术区积血积液，医生分别安置了4根骨盆血浆引流管，考虑到患者骨盆伤口敷料较多，不能有效的使用导管固定贴进行固定，于是使用3M宽胶带将4根血浆引流管分别固定在骨盆切口敷料上，再用骨盆固定带将患者骨盆包住，期间每2 h检查和调整骨盆带，间接固定血浆引流管，并分别在每根血浆引流管和引流袋上标识1、2、3、4号，以便于观察和统计各血浆引流管的引流量和性状；尿管也使用导管固定器固定于血浆管同侧，以便观察，且避免更换卧位时左顾右盼，同时加强患者和家属的安全教育，在更换卧位时避免导管的牵拉、扭曲和折叠，加强病房巡视和交接班。患者术后血浆引流逐渐减少，于术后第4天拔出4根血浆引流管和尿管，且带管期间未发生导管脱落事件。

2.2.3饮食管理 患者因患有肾病综合症等多种基础疾病，体质差，且术中失血、术后食欲欠佳，血红蛋白110 g/L，白蛋白29.9 g/L，有轻度贫血和中度蛋白质营养不良，而营养不良易影响患者手术切口愈合和身体的恢复，加之患者心功能较差，静脉营养不宜过多，为促进患者的康复，请营养科给患者定制了个体化的营养方案：全日计划总能量6278.78 kJ，共313 g食物，其中包含蛋白质75 g(20%)、脂肪50 g(30%)和碳水化合物188 g(50%)，并配置了无渣短肽型营养制剂200 mL进行口服，3次/d；定期检测患者体质量和营养指标，鼓励患者进低盐低脂优质蛋白饮食[9]，根据其进食情况调整营养制剂量，通过肠内营养结合肠外营养及人血白蛋白的输入，综合改善患者的营养状况。

2.2.4贫血及出血风险的管理 患者由于体质差，术前即有轻度贫血，经术前周密计划将患者术中出血量控制在约1 300 mL，7月3日血常规示患者红细胞3.35 × 1012/L，血红蛋白93 g/L，遵医嘱给予输入A型Rh+红细胞悬液1.5 U，以纠正贫血，且蔗糖铁静脉输入和重组人促红素注射液10 000 IU 皮下注射，均每周3次，以促进患者红细胞的生成。因促红素有增加心血管事件风险，用药期间需严密观察患者心律及心率等情况，以防心血管事件的发生。术后遵医嘱予依诺肝素钠注射液3 000 IU皮下注射进行抗凝治疗，1次/d，观察患者有无皮下瘀斑瘀点等出血倾向，经过治疗复查患者红细胞3.79×1012/L，血红蛋白107 g/L，纠正贫血同时患者未发生出血事件。

2.2.5疼痛护理 疼痛不仅会给患者带来不舒适的体验，还可能引起内分泌紊乱，导致血压升高，诱发心血管意外，同时还会阻碍患者进行功能锻炼，延缓其康复进程。本例患者手术创伤大，为减少疼痛引起的不适，术后予以饭后口服具有良好镇痛效果和安全性高的依托考昔片[10]60 mg，1次/d，并采用“每日2次口服盐酸曲马多100 mg+12 h静脉滴注1次氟比洛芬酯5 mg[11]”的多模式、按时镇痛方式对患者的疼痛进行干预，达到提高镇痛疗效的同时减轻药物的毒副作用，且提高用药安全的目的，期间密切观察患者有无恶心及呕吐等消化道不良反应，并采用数字评分量表(Numeric rating scales,NRS)评分法每天4次定时对患者的疼痛情况进行评估，包括疼痛出现时间、部位、性质、类型、程度、对患者睡眠影响、镇痛措施及效果，并填写疼痛记录单，患者术后疼痛评分保持在3～4分，未出现恶心及呕吐等消化道不良反应，疼痛控制较好。

2.2.6并发症的观察和护理 术后患者静脉血栓栓塞症(Vein Thromboembolism,VTE)评分12分，属于深静脉血栓发生极高危患者，除遵医嘱使用依诺肝素钠抗凝外，联合康复组医生共同为患者制定防栓和康复锻炼计划：(1)术后麻醉清醒即开始行双下肢踝泵运动，每天上下午各3次，每次5～10 min，此外给予患者气压治疗3次/d，以促进双下肢静脉回流；视患者身体恢复情况逐渐增加股四头肌锻炼、屈膝屈髋及髋外展等练习。(2)为帮助患者早日下床活动还进行了电动起立床练习[12]，通过帮助患者完成仰卧位到站立位，重心从低到高的过渡，使患者充分适应立位状态，同时提高躯干和下肢的负重能力，增加颈、胸、腰及骨盆在立位状态下的控制力，加强下肢肌肉的力量，防止肌肉萎缩，同时刺激患者的神经系统恢复对肌肉的控制能力，为步态练习打下良好的基础。(3)术后第9天患者突然出现呼吸气紧，遵医嘱给予特布他林及布地奈德缓解支气管痉挛，但经雾化后仍持续加重，不伴咳嗽、咳痰和发热，经CT胸部平扫提示双肺下叶基底段散在斑片状模糊影，考虑坠积性肺炎，遵医嘱按时使用抗感染药物，加强翻身拍背，指导患者多饮水，鼓励其下床活动，经过1周的治疗后患者炎性指标恢复正常。(4)术后第12天换药时发现患者左侧髂棘处切口处约有8 cm发炎及5 cm×4 cm坏死伴渗液，给予积极换药、切开痂壳引流及海特光照射等措施，经营养支持、积极换药、切痂等处理后，伤口处无分泌物，皮缘坏死好转，局部肉芽组织红润，愈合良好。

2.3出院指导 告知患者出院后应注意休息，扶助行器下地行走，继续行患肢功能锻炼，左下肢避免屈髋>90°，避免过度内收及内旋，避免各种外伤、剧烈运动及重体力劳动，严禁翘二郎腿和坐矮凳，上厕所需使用马桶，定期门诊复查；若身体其他部位出现感染，应及时正规抗感染治疗，以免发生假体周围感染；伤口每3 d换药1次，直至伤口愈合，术后继续口服抗凝药物利伐沙班至术后35 d，规律服用降压药，骨科、心血管科、肾内科等随访，若有不适及时就诊。

3 小结

3D打印半骨盆置换复合全髋关节置换+髂腰重建术由于手术创伤大，对临床护理提出了更新和更高的要求，如护理不及时，可能引发各种并发症，影响患者的手术效果和预后，因此，我们在常规围术期护理的基础上，进行了术前精密设计，稳定患者的血压，给予营养和心理支持，加强术前医、护、患三方的准备，为手术的成功实施打下坚实的基础，且术后进行体位管理，管道、疼痛和饮食护理，贫血及出血风险的管理，并发症的预防观察和处理，最终促进了患者的康复。以期给临床同类疾病提供治疗护理参考。