长期卧床糖尿病患者合并Ⅳ期特大压疮的多元化康复护理

武蕊 林梅

(天津医科大学总医院，天津 300052)

压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力(包括压力联合剪切力)所致[1]。我科于2018年8月收治了1例长期卧床糖尿病合并骶尾部Ⅳ期特大压疮、左股骨颈骨折术后、低蛋白血症的患者，经过35 d的局部压疮处理、血糖控制、营养支持、体位管理和心理康复等多元化康复护理，患者一般状况得以改善，骶尾部压疮明显好转出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，70岁，因“四肢活动不利2年+”，为求进一步康复治疗于2018年8月1日入院。入院时神志清楚，呼吸平稳，问答切题，构音清晰，时间、空间、人物定向力可。临床诊断为Ⅱ型糖尿病、左股骨颈骨折术后、受压区压疮、低蛋白血症。查体：体温36℃，心率108次/min，呼吸 21次/min，血氧饱和度98%。四肢肌力：双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级，双侧肌张力正常，双膝关节被动活动受限。Barthel指数评分30分。Braden压疮风险评分：感觉2分，潮湿3分，活动力2分，营养2分，摩擦力和剪切力1分，总分10分，属于压疮高危。依据伤口评估三角理论[2]，对压疮创面的伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3方面进行评估：伤口位于患者骶尾部，为Ⅳ期压疮；伤口床大小：14 cm×9 cm×1.5 cm，全层皮肤缺失，创面可见筋膜，大量渗血渗液，恶臭味(+++)，12点方向窦道潜行，最深处为2.5 cm；伤口边缘发红，有炎症反应；伤口周围皮肤浸渍明显，有色素沉着1～2 cm。入院当天留取伤口分泌物行细菌培养，结果示：鲍曼不动杆菌复合菌、产气肠杆菌。由于患者高龄，Ⅱ型糖尿病史20年+，体型肥胖(BMI 31.25 kg/m2)，血常规结果示：红细胞计数3.16×1012/L，血红蛋白101 g/L；血生化结果示：总蛋白56 g/L，白蛋白28 g/L，提示低蛋白血症，上述不利因素均会对压疮伤口愈合造成影响。入院后给予患者降糖、抗感染及营养支持等药物治疗，配合针灸、理疗及关节松动训练等综合康复治疗，加强其营养，每日压疮部位换药，留取伤口分泌物培养，密切观察病情变化。2018年9月1日，患者骶尾部压疮创面明显好转，红色肉芽占90%，已未见渗液，血糖控制稳定，于2018年9月4日出院。

2 护理

2.1压疮创面的处理 患者入院后，由责任护士对其压疮创面基本情况进行评估，护士长填写《院外压疮上报表》上报至医院护理部，请院内伤口造口专业小组会诊，由伤口治疗师进行再次评估并指导治疗。本研究中结合患者高龄、糖尿病史、营养状况较差及下肢活动不利等情况，制定换药方案。基本原则为每日换药1次，如渗出过多超过敷料面积的70%～80%，则随时换药。具体如下：(1)伤口床：清理创面、防止感染。用0.9%生理盐水清洁创面，以银离子藻酸盐敷料覆盖创面，以达到清除腐肉和有效抗菌的目的。(2)伤口边缘：用0.9%生理盐水冲洗窦道，以银离子藻酸盐敷料进行填塞，再使用泡沫敷料进行创面表面覆盖，有效吸收渗出液，最后以无菌纱布进行外表覆盖并固定。(3)伤口周围皮肤：每次换药时以有效成分0.45%～0.55%的碘伏对伤口周围皮肤进行消毒；每次大便后，使用温水帮助患者清洗并用软毛巾擦拭，保持肛周皮肤清洁干燥，避免大便浸渍导致骶尾部压疮二次感染；使用3M造口皮肤保护膜擦拭压疮周围皮肤及肛周，减少刺激。14 d后患者创面坏死已基本清除，可见红色肉芽及白色筋膜，血运良好，渗液减少，20 d后患者创面红色肉芽较前增多，渗液明显减少，出院前患者创面红色肉芽约占90%，无渗液。

2.2紫外线联合超短波物理治疗 小剂量的紫外线照射可刺激DNA的合成和细胞分裂，促进肉芽组织及上皮的生长，加速伤口愈合。临床上可用于治疗各种感染创面、迁延不愈的伤口和皮肤溃疡等[3]。该患者的Ⅳ期压疮创面有潜行窦道，宜采用体腔照射法，控制腔内感染。具体操作方法：每次换药消毒创面后，用石英导子对窦道进行紫外线照射(设备：ZYY-9型紫外线治疗仪)，每次给予5个生物剂量，时间约10 s，促进窦道愈合。在进行体腔照射前，石英导子应先在75%酒精中至少浸泡30 min，用无菌纱布擦干后再使用。选择合适的石英导子，置入压疮窦道内，直接接触窦道照射。治疗完毕，将石英导子从患者体腔内取出，流动水下冲洗干净后浸泡在75%酒精中消毒，10 d为1个疗程，1次/d，连续做2个疗程。中小剂量的超短波治疗能改善血液循环，促进炎症介质、病理产物、细菌毒素的清除及水肿的消散，增强组织营养，促使肉芽组织、结缔组织生长加快，加速组织修复愈合[3]；同时高频电场不利于细菌的生长，达到间接抑菌的作用[4]。采用脉冲超短波治疗机，每日换药完成后，将电极置于患者骶尾部，尾骨处放置棉垫，电极不得直接贴近皮肤，与皮肤之间间隔距离1～2 cm，治疗剂量选择微热量，20 d为1个疗程，每日1次，每次20 min。

2.3血糖控制及营养支持 每日监测空腹及3餐后血糖，调整药物剂量，遵嘱给予门冬胰岛素及甘精胰岛素皮下注射控制血糖，指导患者合理糖尿病膳食，住院期间，患者血糖控制良好。遵嘱静脉输注人血白蛋白，口服给予肠内营养乳剂(TPF-D)500 mL/d，增加蛋白质摄入，加强营养，患者出院时白蛋白上升至39 g/L。有效处理压疮的同时，积极纠正低蛋白血症，促进伤口愈合。

2.4体位管理 压疮的预防远胜于治疗。大多数的有效预防措施可通过减少受压持续时间、降低压力及剪切力来实现[5]。对于本例患者，病情导致双下肢活动不利，已发生骶尾部压疮，临床工作中要及时给予局部减压。责任护士每1～2 h协助患者翻身1次，并配合使用间歇性充气床垫、R型体位垫及软枕，尽量保持腰椎在同一水平线上，使患者卧位时全身放松。

2.5肢体功能训练 针对患者病情给予关节松动训练、直线偏光红外线理疗及针灸等康复治疗项目。由责任护士协助患者做膝关节被动运动及髋关节被动屈曲运动，以改善关节活动范围，预防关节挛缩。

2.6心理护理 患者由于长期卧床且活动受限，加之担心压疮难以愈合，导致其情绪焦虑、低落，不愿与他人沟通。为此，责任护士主动与家属进行沟通，深入了解患者既往情况，向患者及家属讲解压疮发生、发展的过程及危害性，每日换药时汇报压疮愈合情况，以鼓励患者，增加其战胜疾病的信心。利用医院现有医务社会工作站的便利条件，让医务社工介入康复护理中，对患者进行心理疏导，给予人文关怀，减轻疾病带来的生理痛苦和心理压力。

针对本例糖尿病合并Ⅳ期特大压疮的患者，在积极处理局部创面的基础上，依据伤口评估三角理论，对压疮创面进行正确评估，结合患者家庭经济条件，提供多元化康复护理方案，选择合适的换药方式和敷料，加速创面愈合，减轻患者及家庭照顾者的负担，改善了护士对复杂压疮伤口的处理能力，值得向临床推广。