信息化管理在国内门诊日间化疗病房中的护理研究进展

李芃 赵兴扬 强万敏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

化学治疗作为肿瘤治疗的三个主要手段之一，具有复诊频率高、治疗周期多且单个治疗周期短的特点[1]。日间化疗是指肿瘤患者白天住院化疗，晚上回家休息的化疗模式，由于其具有有效缩短住院时间、节省住院费用、保证患者更好的休息和营养支持等优点，已成为美国、英国、澳大利亚和新加坡等发达国家最普遍的肿瘤化疗模式，国内部分医院也开展了门诊日间化疗[2]，大力发展肿瘤日间化疗模式是未来肿瘤诊疗的重点方向[3]。但日间化疗病房因患者流动性大、医护人员数量少，也存在安全系数低的特点。有文献[4]报道，日间化疗人数可达数百人。Gandhi等[5]对10 112例日间化疗患者进行分析，医疗差错的发生率为3%，包括2%可能造成损害的差错。在日间化疗病房实施信息化管理是改善这一现状的有效措施，移动护理信息系统是以现有的医院信息系统(Hospital information system，HIS)为基础，以移动手持电脑设备/个人数字助理(Personal digital assistant，PDA)为硬件，以无线局域网为网络平台，充分利用HIS的数据资源，实现HIS由病房向门诊的扩展和延伸，同时实现无纸化无线网络化办公[6]。本文将对日间化疗病房信息化管理的内容及进展进行综述目前面临的问题和未来努力的方向，以期为日间化疗病房信息化管理提供参考，更好地为广大化疗患者服务。

1 信息化管理应用的实施保障

在医务人员工作站、PDA及内网系统等软硬件支持到位且相互兼容的前提下，张晓丽等[7]指出，日间化疗病房信息化管理应建立在医院多个部门，如医务科、护理部、信息科、财务科/处、住院处等协同合作的基础之上。张红等[8]指出，为保证日间化疗的高效运行，需医院层面提供制度保障，明确各部门的具体工作要求，如明确日间化疗患者的收治标准，避免出现危重患者病情变化可能占用治疗椅/床导致其他计划内收治的患者治疗延迟的情况；规定当化疗患者出现急性输注、过敏反应或病情发生变化时医护人员的职责、急救流程及病情平稳后需要留观或继续救治的接收科室；明确主诊科室医生和日间病区护士的工作职责。

2 信息化管理在门诊日间化疗病房的应用方法

2.1实现自助入院，三重身份核对 以往挂号及住院等手续只能在人工窗口进行办理，且部分医院在部分时间段存在只能用现金缴纳住院费的现象，但随着信息化的发展，可通过网络、APP、微信等在家预约挂号并借助现代化的手段交费，节约了往返医院的时间和等候时间。张晓丽等[7]在日间化疗病房运用“自助一体化”平台，患者可通过自助机自行完成住院手续办理、自助缴费、自助检验检查报告的查询等，简化了就医环节，减少了患者及家属的排队等候时间，改善了患者就医体验。在自助入院的基础上，李冬等[9]在乳腺癌日间化疗患者中应用一站式护理模式(包括“通知入院-发放电子住院单-办理入院-抽血-输液-领药”等)，缩短了患者入院就诊等候时间及执行治疗用药时间，提高了患者满意度。

日间化疗病房的患者来自各个病房，因其治疗时间集中，患者流动快，甚至一张床位在同一天可安排多名患者进行治疗，随机性强，因此，身份识别显得尤其重要。薛嵋等[10]研究显示，其所在医院日间化疗中心日接待患者约450例，2011—2012年共发生6起用药差错事件，其中用药流程中没有条码扫描设备，缺乏发生错误警示或提醒的工具是用药差错发生的主要原因之一，因此，提倡在日间化疗病房输液治疗中使用PDA系统[11]，以辅助护理人员核对药物信息，防止用错药物和遗漏用药等情况发生，并杜绝重名、名字相似或谐音等引起的身份识别差错。廖昆仑等[12]在日间化疗病房中应用护机患三重身份核对，将患者身份识别的缺陷率从17.9% 降低到2.5%，患者满意度从78%提高到98%。因此，护机患三重身份核对，可完善患者身份识别制度及流程，提高身份识别的准确性，可在临床进一步推广。

2.2分时段预约，提高床位使用率，优化人力配置 McMullen等[13]研究指出，等待时间过长是导致门诊化疗患者焦虑、抑郁和心理困扰的三大影响因素之一。由于患者通常在早上高峰时段集中到日间化疗病房进行化疗，给医护人员及配药工作带来了巨大压力，而且对于超过输液位置数量的过饱和患者，长时间等候会引起其不满情绪，给治疗工作带来隐患。通过分时段预约，一方面可缩短患者等候时间、改善医疗秩序、提高患者就医感受，另一方面可通过信息系统统计不同时段工作量，为护理人力配置和岗位机动调配提供依据[14]。张红等[8]创建了日间治疗预约输液管理系统，将患者的治疗方案和输注时间归类分为不同时段，结合接受不同化疗方案治疗日均人数及护士人力情况制定预约模板，并嵌入HIS，系统根据门诊医生提交的医嘱计算患者的输液时长，护士将不同输液时长的患者对应到预约模板，当患者输液结束时，由主管护士在掌上电脑终端点击释放治疗椅位，系统自动呼叫下一位等候患者进入病区接受治疗。通过应用预约管理系统，患者从报到接诊、等候药物配置到接受治疗，全程等候时间不超过40 min，有效维持了病区的治疗秩序，提高了日间治疗椅位的使用效率。

2.3基于信息化的日间化疗病房流程再造 以往均为纸质医嘱单，没有电子化和统一格式化，医生手写医嘱过程中难免因不准确而造成患者需多地往返修改调整医嘱，且每次化疗前患者需亲自到门诊药房取药交给配液中心或日间化疗病房护士，增加了反复核对的几率，且重复工作易出现差错。实现信息化后医生直接下达电子医嘱，患者直接到日间化疗病房进行预约，预约确认成功后缴费，即可按预约日期来院化疗，不再需持医生手写或打印的化疗医嘱单预约。主班护士直接在电脑系统中审核电子医嘱并补充必要的治疗费用，在化疗当日经主班护士确认各项指标符合化疗要求后即可确认并开始执行化疗医嘱：首先医嘱被发送至配液中心(化疗配制药房)，打印化疗配置单和化疗输液卡，配送化疗药品及液体进行配制；配置后连同临时医嘱单及化疗输液卡一起送至日间化疗病房，由护士核对输液执行医嘱。马芳等[15]通过在日间化疗中心进行信息化流程再造，患者的满意度由80%提高至96%，护患纠纷的发生率由3%下降至0.7%。

2.4实现医嘱闭环处理 传统的电子医嘱流程基本模式是“开立→审核→计费→执行”。目前临床应用的大部分电子医嘱流程是一个开放的过程，由于受科技水平与信息化发展理念的限制，核对医嘱与执行医嘱的环节未能被纳入到信息系统中实时监控，且在传统的医嘱流程中核对医嘱是通过单据、人工口头核对等手工模式处理，不仅工作量大、效率低、易出错，容易发生给药错误等不良事件[16]，且执行医嘱的环节也无法实时管控，如医嘱由谁执行、何时执行、执行结果等具体情况都是通过手工记录，真实性与准确性都无法保证，影响了医嘱全生命周期的完整性和可信性。闭环管理模式是指在整个医疗过程中，医嘱从下达、核对到执行，实行全程监控，使医嘱形成一个闭环流程链，即每一步操作的具体时间与操作人都能被HIS准确地记录，整个医嘱执行过程利用条形码技术、无线网络和移动终端等技术，避免了人为因素可能带来的操作错误，提高了医嘱执行的正确率和效率[17]。通过信息化手段消除了不良事件发生的隐患，保障了患者的安全，相较于传统的出现问题后再采取措施更有意义，实现了有效的早期预防。

2.5体现日间化疗特点的电子病历 电子病历可有效提高医疗机构的医疗效率，是信息化进程中的必然趋势。由于化疗的周期性，决定其病例具有重复性较高的特点，既符合法律相关要求，又能节时省力，减少临床医生工作压力的电子病历系统也有了很大程度的提高和发展。目前国内部分医院化疗门诊是采取1d住院模式，有些则是采用门诊模式，但无论采用何种模式，从法律角度考虑患者的病历记录都是不可忽略的一环。因此，可设计体现日间化疗特点的电子病历，提高电子病历使用价值。张琰等[16]专门设计的日间电子病历模板，包括1d入院记录、病程记录、日间小结及讨论等，其书写内容90%达到项目勾选，减少了工作压力，提高了医疗效率，可供借鉴。

2.6确保日间化疗用药安全 在日间化疗病房实施信息化管理后，化疗药物的审核、取用和输注环节均有了进一步的保障。首先，医生在HIS开立医嘱后，由执业药师进行审方，如有差错，在系统内即可通知主管医生进行修改，修改审核后方可进行药物配置。孟丽莉等[18]研究指出，信息化审核医嘱避免了患者因处方差错往返找医生进行修改，提高了医嘱的安全性及患者满意度。其次，在药品取用环节，越来越多的日间化疗门诊不再需要患者自己取送药品，而是医嘱确认后由药房直接将药品发放至配液中心。吉萍萍等[19]研究指出，在利用信息化的化疗新流程中，患者无需再到药房凭处方、发票和清单领取化疗药品，极大地方便了患者的同时，也避免了由于患者保管药品方法不当而导致药品失效和丢失的风险。在药物输注环节也更加有安全保障，实现护机患三重有效核对，杜绝了临床给药差错的发生。医师开具用药医嘱后，通过HIS自动将医嘱分类并打印出带有条码的执行单，执行单上的条形码和患者腕带上的条码相对应[15]。

3 不足及展望

3.1信息化普及程度未完全，且有进一步提升空间 吴惠静等[20]通过比较患者治疗总费用、留院时间、医疗资源成本及满意度，分析非现金支付下门诊化疗安全模式的效果表明，其可缩短患者留院时间，减少患者医疗费用，提高患者满意度，有助于提高医院服务效率，优化医疗资源供给。但张晓丽等[7]研究指出，日间化疗的信息化管理尚存在以下问题：(1)“自助入院”尚未实现全覆盖，部分患者因年龄和文化水平等情况不会使用网络挂号或自助交费，只能去人工窗口办理。(2)部分医院医保类型仍需要由窗口人员识别，需人工选择，无法实现自助办理入院的功能。(3)医院软硬件的兼容性还需进一步完善，信息安全管理也需进一步加强，才能达到确保患者账户安全与医院整体信息系统运行的最终目的。

3.2过于依赖信息化，主观能动性与人文关怀欠缺 门诊日间化疗病房中信息化的普及有效提高了医务人员的工作效率，并有助于减少用药差错的发生。但有学者[10]指出，护士工作中不可对PDA太过依赖，PDA不能代替“三查七对”，有些环节的核对是PDA不能代替护士完成的，如对溶媒的查对。同时，在信息化管理中，不可忽视护患交流与人文关怀，盛林[21]对三级综合医院门诊护士的调查结果发现，其人文关怀品质处于中等水平，建议采取个体化的培训，提高其关怀理念及关怀能力。姬秋晨等[2]在乳腺癌日间化疗病房中对护士进行CICARE沟通模式，即六步标准沟通，包括接触(Connect，C)、介绍(Introduce，I)、沟通(Communicate，C)、询问(Ask，A)、回答(Response，R)和离开(Exit，E)六个步骤，通过实施六步标准沟通服务流程，提升了护士沟通能力和出院患者满意度。

3.3化疗健康教育及延续护理缺乏 癌症患者在化疗过程中及化疗间歇期均有可能出现包括恶心、呕吐、便秘、腹泻、骨髓抑制等在内的一系列不良反应。在门诊接受日间化疗的患者较住院患者所接受的化疗健康教育及延续护理相对缺乏。目前，信息化管理多围绕在患者从进入门诊办理登记到治疗结束离开医院这段时间，缺少院外居家期间的服务。同时，门诊日间化疗病房护士工作繁重，为患者进行化疗健康教育及居家指导的时间不足，缺少院外延续护理。而延续护理是在患者医疗照顾地点转移时保证患者接受服务的协调性和连续性的一系列行动[22]。王莉莉等[23]依据出院带药医嘱，为在乳腺癌日间化疗病房接受治疗的患者制作书签形式的出院带药名片，内容包括姓名、药品、给药方法、频次、药物作用、不良反应、储存方法、联系电话、再次就诊时间及励志祝福语，提高了患者对安全用药知识掌握情况和服药依从性，消除出院后用药的安全隐患，实现了24h无缝隙治疗与护理。卢才菊等[24]在文献检索、半结构访谈的基础上经过两轮专家函询，构建了肺癌患者化疗间歇期延续护理模式，主要包括护理评估、实施路径、延续护理内容和效果评价4个方面，为癌症化疗患者延续护理本土化研究提供了思路和参考。

4 小结

近年来，日间化疗开展日渐普及[25]，为满足患者对日间化疗治疗模式的认可和需求，日间化疗相匹配的信息化管理进程也在不断加快。本文总结分析了日间化疗门诊信息化管理的经验及思考，以期把关键环节结合医疗单位特点无缝隙地结合运用，为广大门诊化疗患者提供更加安全便利的服务。