老年痴呆患者衰弱的护理研究进展

骆钰婷 林榕 李红

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350108；2.福建省立医院护理部，福建 福州 350001)

痴呆是一种以获得性、持续性认知功能损害为核心，可导致患者日常生活和工作能力减退、行为改变的综合征[1]，阿尔茨海默病是(Alzheimer disease,AD)最常见的痴呆类型。2018年世界阿尔茨海默病报告[2]指出，预计到2050年，全球痴呆人数将增至1.52亿人。我国是世界上老年痴呆症患者最多的国家[3]，这给国家带来了沉重的经济负担。多项研究[4-7]显示，衰弱与痴呆之间有着密切的联系，二者之间存在共同的潜在病理生理机制，各机制间相互作用，引发躯体衰弱和认知损害。衰弱是以行走速度缓慢、肌肉无力、体力活动水平低、疲惫和体质量减轻为特征表现的老年综合征[4]，Kojima等[8]的系统综述中指出，衰弱在痴呆患者中的患病率高达31.9%，而衰弱又与患者的认知功能恶化、功能性残疾、死亡率等多种不良健康结局密切相关。目前，国外已开展了多项大型的横断面及纵向研究[5-7]，以探索痴呆与衰弱之间的联系，并提出将认知衰弱作为痴呆二级预防的新目标[9]。国内研究[10]主要集中于对社区或机构老年人衰弱与认知功能或认知障碍的相关分析，直接聚焦于老年痴呆患者衰弱的相关研究较少。本文从衰弱与痴呆的联系、衰弱与痴呆的潜在病理机制及老年痴呆患者衰弱的非药物性护理干预三方面展开综述，旨在提高医护人员对老年痴呆患者衰弱的认知水平，为护理人员开展针对衰弱的非药物护理干预提供借鉴思路，以期预防或延缓痴呆的发生及发展。

1 衰弱与痴呆的联系

衰弱与痴呆之间存在着紧密的交互联系。Kulmala等[5]的横断面研究中纳入了654名老年人，以分析衰弱与老年痴呆的关联性，结果表明，衰弱可增加痴呆的患病风险，相比体健者，衰弱者痴呆的患病率增加了8倍。此外，痴呆患者衰弱的患病率也较高。普通老年人群中衰弱的患病率仅为7%～11%[11]，Kojima等[8]对AD患者身体衰弱的患病率进行系统综述后发现，轻中度AD患者衰弱的合并患病率高达31.9%。

1.1痴呆加速衰弱的发生发展 目前，国外对大脑的病理变化及认知功能的损伤与衰弱的发生发展之间的联系已开展了多项研究。Hirose等[11]纳入了191例AD患者，分析衰弱和无衰弱的AD患者之间的神经影像学及血流动力学差异，发现AD患者的衰弱可能与大脑的小血管病变及前扣带区区域脑血流的下降有关，而以往研究[5]也证明衰弱与所有类型的痴呆相关，尤其是血管性痴呆。此外，Kohara等[12]研究发现，脑白质病变还与男性大腿肌肉较小的横截面积及女性较低的骨骼肌质量相关，而衰弱的核心特征之一是存在肌肉无力。因此，痴呆患者的脑白质病变可能通过降低肌肉质量，造成肌力下降，最终导致衰弱。由此可见，痴呆患者大脑的相关病理变化可加速衰弱的发生。

1.2衰弱增加痴呆的患病风险并预测不良健康结局 由于衰弱是一种复杂的多系统生理储备衰竭的综合征，因此，衰弱的大脑其神经生理储备降低，可造成认知功能恶化，增加痴呆的患病风险[13]。Wallace等[14]研究表明，衰弱与AD的病理特征存在显著的交互作用(OR=0.73，95%CI=0.57，0.94)，衰弱的程度越重，大脑对AD病理蛋白负担的耐受阈值越低，越易引发痴呆的相关临床症状。纵向研究[6-7]中学者们测量了老年人基线身体衰弱的水平，多年随访后发现，基线处于衰弱前期或衰弱期的老年人增加了发展为痴呆的风险。随着研究的深入，近年提出了认知衰弱(Cognitive frailty，CF)的概念，其特点是同时存在身体衰弱和认知障碍，排除并发AD或其他痴呆[15]。大量研究[16-17]表明，认知衰弱可预测老年人的不良健康结局，相比仅存在身体衰弱的老年人，认知衰弱增加了发生轻度认知障碍和痴呆的风险。此外，与健康的非认知受损的个体相比，具有认知衰弱的个体其功能性残疾的患病率和发病率增加了12～13倍，死亡风险增加了5倍[17]。意大利的纵向老龄化研究[18]对具有可逆性认知衰弱的老年人开展了7年的随访，结果发现该类老年人全因死亡率的风险增加，表明可逆性认知衰弱是全因死亡率和总体痴呆症的预测因子，尤其是针对血管性痴呆。由此可见，认知衰弱与老年人发生痴呆、功能性残疾甚至死亡密切相关，是老年人发生不良健康结局的预测因子。

2 衰弱与痴呆的共同潜在病理机制

2.1氧化应激机制 氧化应激是活性氧和活性氮的产生与抗氧化防御的严重失衡。AD患者大脑中的β-淀粉样蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)可融入神经元脂质双分子层并产生毒性作用，造成脂质过氧化及突触膜的氧化损伤。此外，氧化和硝化损伤使葡萄糖代谢发生异常，影响神经传递，并使胞内游离钙离子水平升高，损害细胞功能，最终造成突触功能障碍及神经元的变性死亡[19]。一项关于氧化应激与衰弱的联系的系统综述[20]显示，衰弱状态与较高的外周氧化应激生物标志物水平及较低的抗氧化参数水平有关。这可能是因为氧化应激可促进胞内钙转运活性并可能触发骨骼肌细胞凋亡，降低肌细胞增殖，加速肌肉分解，造成肌肉力量及质量的下降，最终导致衰弱的发生。

2.2内分泌机制 大脑中Aβ的沉积是AD疾病进展的重要病理过程，而性类固醇激素可提供认知保护效应，促进神经元存活，增加海马突触的可塑性并控制Aβ的积累[21]。多模态脑成像的数据[22]显示，相比于男性及无症状的围绝经期妇女，有症状的围绝经期妇女及绝经后妇女，其AD的生物标志物水平更高，表明临床前AD阶段出现在女性衰老早期并与围绝经期的内分泌转变一致。另一方面，欧洲男性老龄化研究的前瞻性数据[23]显示，生殖激素水平可预测社区老年男性衰弱状态的变化，较高的睾酮水平与更低的衰弱的恶化风险相关，这可能是因为睾酮可通过直接刺激肌肉的雄激素受体并增加肌肉蛋白的合成，增强肌力。尽管在衰老的过程中，这些体内循环激素的变化与痴呆和衰弱的发生发展之间的确切联系尚不明确，但有着重要的意义。

2.3炎症机制 近年来，炎症被认为是痴呆和肌肉减少症的危险因素，其在介导痴呆和衰弱的发生中可能起着重要的作用。Soysal等[24]对不同衰弱程度的受试者的炎症特征进行系统综述结果显示，与体健者相比，衰弱者的血清炎症参数水平显著升高，尤其是白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)和C反应蛋白水平。肌肉质量和力量是衰弱评估的重要组成部分，而胰岛素样生长因子1(Insulin-like growth factor 1，IGF1)是肌肉再生和维持肌肉完整性所必需的生长因子；观察性研究[25]结果显示，高水平的IL-6和低水平的IGF1与肌肉力量下降密切相关，可有效地预测进行性残疾和死亡。

3 老年痴呆患者衰弱的非药物性护理干预

病理机制为预防或管理痴呆及衰弱状态提供了一定的药物干预借鉴指导，然而老年人可能已存在多重用药的情况，且药物存在诸多副作用及禁忌证，因而探索更为安全有效且基于证据的非药物干预尤为重要。由于认知衰弱具有潜在的可逆性，因此可作为老年痴呆患者早期或无症状阶段的二级预防目标，是健康老龄化的新靶点[9]。目前，以改善认知衰弱为目标开展的多种护理干预，如运动干预、营养干预及针对多个可改变危险因素的多领域干预已被证明可改善患者衰弱及认知功能。

3.1运动干预 运动可从神经系统、内分泌系统、免疫系统及骨骼肌系统等多个方面改善患者机体功能[3]，而多项研究也证实了运动可改善患者衰弱及认知水平。Liu等[26]采用单盲、随机的方法，将久坐不动且基线存在认知衰弱的老年人分为对照组(健康教育组)与干预组(体育活动组)，其中干预组接受24个月结构化、中等强度的身体活动，具体目标为步行150 min/周，并加入力量训练、灵活性训练及平衡训练。对照组则在前26周参加1次/周的与老年人相关的主题研讨会，26周后则更改为1次/月，每次研讨会都会进行5～10 min的上肢伸展或柔韧性练习。24个月后结果显示，干预组的结构化身体活动可减轻久坐不动老年人的认知衰弱水平。Northey等[27]对体育锻炼改善50岁及以上人群的认知功能效果进行系统综述，认为太极拳、有氧运动、阻力训练或多组分的运动训练均可产生积极的认知效益，且无论该类人群的基线认知水平如何，每周尽可能的进行中等强度及以上的运动，每次运动持续45～60 min，即可改善该类人群的认知功能。因此，对于存在认知衰弱的老年人，在保障安全的前提下，护理人员可鼓励其进行中等强度的运动锻炼，指导患者结合平衡功能与肌肉力量的训练，以达到改善认知衰弱和预防痴呆的目的。

3.2营养干预 营养可通过氧化应激和低度全身炎症等机制影响认知健康，因此，营养状况是衰弱的一个基本组成部分，在预防认知能力下降方面具有潜在的重要性[28]。近年来，地中海饮食模式逐渐受到了人们的关注，其特点是摄入丰富的植物性食物，如水果蔬菜和谷物坚果，适量的乳制品、鱼类和家禽，少量的红肉和葡萄酒，并将橄榄油作为脂肪摄取的主要来源[29]。希腊老龄化及饮食的纵向调查研究[30-31]表明，长期坚持地中海饮食与老年人群中更低的衰弱发生率及更高的认知功能得分相关。Singh等[32]则对地中海饮食与认知障碍之间的联系进行系统综述，结果显示，坚持地中海饮食可降低轻度认知障碍及AD的患病风险，延缓轻度认知障碍进展为AD。因此，针对认知衰弱的老年人群，护士在工作中应注意患者的饮食习惯及结构等方面，并加以科学指导，尝试针对不同营养状态的患者制定个性化的营养方案，调整优化其饮食结构，改善老年患者的营养状况。

3.3多领域干预 由于衰弱涉及多个生理系统的衰退，痴呆的患病风险也与生活方式相关的风险因素有关[33]。因此，干预模式可为结合多个可改变危险因素的多领域干预，如运动领域、营养领域和认知干预领域等的结合。Dedeyne等[34]研究认为，多领域的干预措施比单一领域的干预对老年人衰弱的状态、肌肉质量和力量的改善更有效，但对于认知的影响尚无定论。法国的多领域干预研究[35]中探索性亚组分析结果则提示，单纯多领域干预或结合补充n-3不饱和脂肪酸，有助于社区中处于衰弱状态且主诉记忆障碍的非痴呆老人减缓其认知衰退。芬兰预防认知障碍和残疾的老年干预研究[36]结果显示，结合地中海饮食、运动和认知训练的多领域干预，不仅减缓了老年人的认知丧失，其整体认知功能及与日常生活高度相关的认知领域也得到了改善。因此，护理人员可对认知衰弱的人群开展类似上述基于证据和个体化的多领域护理干预，有助于减少老年人的痴呆患病风险或延迟痴呆的疾病进展和不良健康结局的发生，达到最佳的预防效果[37]。

4 小结

衰弱与痴呆有着密切的联系，衰弱常会导致老年痴呆患者加速认知恶化，并发生功能性残疾甚至死亡等不良健康结局。国内关于痴呆与衰弱的相关性研究起步较晚，有关痴呆合并衰弱的早期预防干预的有效证据也较少。认知衰弱作为痴呆患者衰弱的二级预防目标，护理人员将在此方面发挥不可替代的作用。护士不仅可从营养、情绪、运动和认知训练等与护理专业相关的方面入手，对存在认知衰弱的老年人及其照护者开展相应的健康宣教与指导，还可借鉴国外的干预经验，根据患者的个体差异，选择内容丰富、涉及多个领域的干预措施，开展长期、结构化的非药物护理干预。同时，护士可顺应时代需求，借助互联网技术发展远程护理干预指导，实现医院-社区-家庭一体化的护理模式，促进护理的延续性，以改善老年人的认知功能，提高其生活质量，延缓甚至预防痴呆和衰弱的发生及发展。