超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合微创手术治疗重症痔疮的临床疗效观察

熊聪，叶能红，陈永胜，周彬，刘云鹏

（1.浙江衢化医院 普外科，浙江 衢化 324000；2.宁波市鄞州人民医院 普外科，浙江 宁波 315040）

随着社会生活节奏不断加快，痔的发生率不断提高，约为51.0%[1]。痔的发生与人体解剖构造、感染、饮食及遗传均相关。而重症痔疮多伴有疼痛、便血和脱垂现象，严重者痔核脱出后肛门无法回缩，严重影响患者生活质量[2]。超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Doppler guided-hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）[3]作为新型微创技术，原理是结扎痔动脉，使痔核慢慢消失，具有创伤性小、安全性高和侵袭性低等优点，但DG-HAL 主要用于以出血为主要症状的Ⅱ期至Ⅲ期痔疮患者。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是利用负压将目标组织套住环切，适用于各期痔疮患者[4]。近年来，有研究[4]表明，PPH 术后远期效果不理想，术后痔容易复发，复发原因与痔动脉血流阻断不完全有关。笔者通过查阅文献后，将DG-HAL 与PPH 联合使用，这两种术式均具有创伤性小、安全性高的特点，且两种术式均能保护肛垫功能，两者相辅相成。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月－2017年1月于浙江衢化医院就诊的重症痔疮患者72 例。纳入标准：①所有患者痔疮满足痔疮分期诊断标准中的Ⅲ度与Ⅳ度[4]；痔核脱出后需要手法还纳为Ⅲ度；痔核持续脱出无法复位或复位后再次脱出为Ⅳ度；②痔疮数量为3 个或3 个以上；③年龄为18 ～65 周岁。排除标准：①既往有痔疮手术史的患者；②以外痔为主的混合痔患者；③合并有结核、直肠癌及克罗恩病等直肠肛门疾病的患者；④合并有重要脏器功能不全的患者；⑤妊娠期、哺乳期及月经期的患者。本次研究已获医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

共纳入72 例患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组35 例，男25 例，女10 例，年龄25 ～54 岁，平均（39.76±8.32）岁，平均病史（7.32±3.21）年，Ⅲ度内痔患者24 例，Ⅳ度内痔患者11 例，痔疮数量（1.56±0.45）个。观察组37 例，男24 例，女13 例，年龄23 ～57 岁，平均（40.24±8.56）岁，平均病史（7.44±3.27）年，Ⅲ度内痔患者21 例，Ⅳ度内痔患者16 例，痔疮数量（1.54±0.41）个。两组患者性别、年龄、平均病史、痔疮分期和痔疮数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 接受单纯的PPH 手术，具体方法与步骤为：①术前禁食，手术当天早晨清洁灌肠，患者取侧卧位，行蛛网膜下腔阻滞麻醉；②通过扩肛器（鲁聊食药监械，三孔）将脱垂的痔疮复位并扩肛，再次导入扩肛器并将内栓移去，将丝线固定于肛门旁，在齿状线上方进行常规碘伏消毒；③在肛镜缝扎器（苏常食药监械，半圆形）协助下，于齿状线上方2.0 cm约9 点钟方向进针，使用2-0 号线进行荷包缝合，缝合时注意深度到达肌层即可，于3 点钟方向用荷包线交叉带入7 号丝线；④取出肛镜缝扎器，使用扩肛器将肛门扩张至最大，将吻合器的钉钻头深入至荷包线上端，收紧荷包并打结，使用带线器将吻合器侧孔与荷包缝线的尾端收紧，将吻合器全部导入肛管内，边牵拉荷包线边关闭吻合器，直至指针指向红色，钉钻头显示深度为4.0 cm，保持吻合器闭合状态30 s；⑤将吻合器取出，检查内痔黏膜环是否完整，检查有无搏动性出血，如遇搏动性出血可使用3 号丝线进行8字缝合，无搏动性出血则置入止血纱布，隔日取出。术后平卧，禁食及控制排便12 h，常规抗生素预防感染。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 观察组 术前准备及麻醉同对照组。首先进行DG-HAL，具体方法与步骤为：①将超声多普勒探头（德国ELCAT GmbH，Handydop-pro）导入肛管内，注意观察痔动脉血流信号，于探头最强的部位使用0.5%碘伏消毒肛门内镜区域；②使用3 号可吸收缝线8 字缝合结扎痔动脉；③结扎后，使用超声多普勒探头检测该区域血流信号。随后进行PPH 手术，方法与步骤同对照组。

1.3 观察指标

记录两组患者均手术时间、术中出血量、术后创面愈合时间和住院时间，比较两组患者手术后1 个月的治疗效果，治疗效果采用等级制[5]，分为：①痊愈：内痔临床症状全部消失，外痔体征及症状消失；②显效：内痔临床症状（包括局部出血、肛门坠胀、异物脱出）明显减轻，外痔症状及体征基本消失；③有效：内痔临床症状（包括局部出血、肛门坠胀、异物脱出及外痔症状）有所改善；④无效：内痔、外痔临床症状及体征无改善，或出现加重。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/全部例数×100.0%。评估术前、术后7 和14 d 患者疼痛程度及记录术后3 个月Wexner 肛门失禁评分[6]，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分数为0 ～10分，0 分表示无任何疼痛不适，10 分代表疼痛完全无法忍受。Wexner 肛门失禁评分从5 种肛门失禁类型对失禁频率进行评分，分数为0 ～20 分，0 分表示正常，20 分表示完全失禁。比较两组患者术后3 个月并发症发生率，术后并发症包括：出血、肛缘水肿、尿潴留、肛门坠胀及肛周脓肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用独立资料t检验，计数资料采用χ2检验，当双侧检验学标准P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后创面愈合时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后1 个月治疗效果比较

两组患者术后1 个月手术治疗临床有效率比较，观察组有效率（94.6%）明显高于对照组（77.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后创面愈合时间/d 住院时间/d对照组（n =35） 36.47±10.2356.47±18.5520.62±3.4410.55±3.81观察组（n =37） 38.60±9.8160.19±17.5015.35±3.726.21±3.23 t 值 0.680.876.295.18 P 值 13.88313.0650.0040.005

表3 两组患者术后1 个月治疗效果比较 例（%）Table3 Comparison of treatment effects between the two groups at 1 month after surgery n（%）

2.3 两组患者VAS 和Wexner 肛门失禁评分比较

两组患者术前和术后7 d VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组术后14 d VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。术后3 个月，观察组Wexner 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

对照组有2 例出现肛缘水肿、3 例尿潴留和1 例肛门坠胀，并发症总发生率为17.1%。观察组有1 例肛缘水肿，并发症总发生率为2.7%。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表4 两组患者VAS 评分和Wexner 肛门失禁评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

表4 两组患者VAS 评分和Wexner 肛门失禁评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

组别VAS 评分 Wexner 评分（术后3 个月）术前 术后7 d 术后14 d对照组（n =35） 0.67±0.212.31±0.673.47±0.885.67±0.43观察组（n =37） 0.68±0.192.35±0.702.01±0.672.35±0.56 t 值 0.210.257.8928.30 P 值 14.68114.1130.0020.001

3 讨论

关于痔发生的病因有两种[6-7]。其中，一种认为痔是由于直肠下段黏膜与肛管皮肤下的静脉丛曲张、淤血、扭曲形成静脉团，即静脉曲张学说。但随着人们对人体解剖及痔疾病本身的理解不断加深，目前临床上主要认为痔形成是由于“肛垫下移”，即肛垫下移学说，由西方医学家THOMSON[8]提出，他认为痔原本为肛管正常解剖组织，即血管垫，为齿状线以上1.5 cm 的环状海绵带组织。基于肛垫下移学说，1998年意大利外科医生LONGO 提出了PPH 手术，PPH 手术通过吻合器将下移的痔及直肠黏膜固定于正常的解剖位置，该术式主要适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔患者[9]。DG-HAL 作为新型微创技术，主要用于治疗Ⅲ度和Ⅳ度内痔及混合痔的患者，具有创伤性小、易操作和安全性高等优势[10]。有研究[4]表明，PPH 手术远期效果不佳，近期再手术率高，同时术后易发生直肠穿孔、盆腔脓肿等并发症。而DG-HAL 只能结扎痔动脉，对肛垫的悬吊作用较小，无法根本解决肛垫下移的问题，故多用于治疗以出血为主的重症痔患者。如果联合两种术式，既能较好地阻断痔动脉血流，又能对肛垫起到悬吊作用，理论上两者互补。

本研究主要观察联合DG-HAL 与PPH 手术与单纯PPH 手术治疗重症痔的临床效果，结果表明，两组患者手术时间和术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组创面愈合时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。DG-HAL 可以对痔动脉结扎，阻断痔动脉血流，起到缩小痔的效果，同时结扎附带，有助于肛垫上移到正常解剖位置，从而改善出血、疼痛等症状，同时在深度结扎后，结扎部位引起慢性炎性反应，导致组织纤维化，使痔下黏膜痔核不再脱出[10]。本研究观察组首先接受DG-HAL，手术使用3号可吸收丝线，可吸收丝线在体内分解时间长于痔组织脱落时间，意味着手术创面脱落时不会发生创面裂开的情况，而单纯的PPH 手术使用荷包缝合及吻合器环切，创面愈合过程中有可能发生伤口裂开、创面感染等情况，导致创面愈合时间、住院时间延长。此外，可吸收丝线还可引起组织慢性炎症形成纤维化，进一步加固了肛垫。

Wexner 肛门失禁评分从肛门失禁类型为固体、液体、气体、卫生垫及生活方式等5 个方面的失禁频率描述肛门功能，得分越低说明肛门失禁频率越低。本研究发现，观察组术后1 个月治疗有效率明显高于对照组，术后3 个月Wexner 肛门失禁评分明显低于对照组（P＜0.05），说明联合DG-HAL 与PPH 手术近期治疗效果优于单纯PPH。观察组与对照组术前和术后7 d 的疼痛VAS 评分无明显差异，VAS 评分越高表示疼痛感越强烈，术后14 d 观察组VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明联合使用两种术式能有效缓解术后疼痛。PPH 与传统结扎手术相比，远期疗效差，复发性高，原因在于：①PPH 手术吻合口较高，对肛管上提作用不明显[11]；②荷包缝合位置较浅，对痔动脉的结扎不明显，痔动脉血流阻断不完全，术后易造成痔再次脱出和疼痛等；③无法较好地处理肥大肛垫、病理性肛垫，无法起到根治作用[10]。联合DG-HAL 与PPH 手术优势在于：①DG-HAL 可弥补PPH 手术痔动脉血流阻断不完全的不足，有研究[12]表明，80.0%接受PPH 手术的患者，术后3 个月仍能通过超声探头探测到痔动脉血流，DG-HAL 通过精准的定位，结扎阻断痔动脉血流，可有效降低术后疼痛及痔复发率，本研究随访时间较短，无法了解到远期复发的情况，在后续研究中会持续关注复发的情况；②合适的荷包缝合高度能有效降低术后并发症的发生率[13]。本研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。目前，临床上关于PPH 手术荷包缝合高度尚无统一标准，笔者通过查阅大量文献及临床实践，将荷包缝合高度确立为高于齿状线2.0 cm，吻合口在齿状线上0.8 ～1.0 cm。而DG-HAL 手术结扎位置位于齿状线上3.0 ～4.0 cm，两种术式互不影响，同时还能较好地保留直肠敏感神经及控制排便的神经组织。但手术还需注意：①DGHAL 操作时应严格依据探头提示的位置确定结扎深度，因为深度较浅会造成结扎不全，从而形成黏膜下血肿；②结扎痔动脉应使用3 号丝线，每次进针时都应使用碘伏局部消毒，同时针距不应过大，否则易引起黏膜成角感染；③PPH 手术荷包缝合时要确定齿状线位置，高度应保持一致，才能保证吻合器牵拉的黏膜受力均匀，最终切除的黏膜厚度保持一致。

综上所述，DG-HAL 联合PPH 手术治疗重症痔疮的临床疗效较好，有效率较高，术后疼痛VAS 评分降低，安全性高，并发症发生率低，但远期疗效还需进一步观察。