肠镜下切开引流术治疗直肠黏膜下脓肿的初步研究*

蔡平，戴晓宇，李坚炯，周海萍

（中国科学院大学宁波华美医院 肛肠外科，浙江 宁波 315000）

直肠黏膜下脓肿传统上行腰麻或者全麻下脓肿切开引流术。近年来，随着消化内镜技术与设备的不断发展，且直肠黏膜对切割无痛觉反应，在无麻醉的情况下，使肠镜下切开引流术治疗直肠黏膜下脓肿成为可能。但目前国内罕见有相关研究报道。本单位在国内较早开展该项技术，至今已积累了一定经验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月－2018年12月在中国科学院大学宁波华美医院收集的直肠黏膜下脓肿病例70 例。其中，男56 例，女14 例；年龄18 ～75 岁，平均43 岁；病程3 ～10 d，平均6 d；首次来诊50 例，经抗炎治疗无效再诊者20 例，70 例患者全部伴有体温升高，46 例高于38.5℃，44 例感觉肛门坠胀、频有便意，30例肛周肿痛剧烈且排尿困难，其中16 例伴有糖尿病，空腹血糖在10 ～21 mmol/L。所有患者均在直肠指诊时，摸到直肠黏膜下饱满、柔软、压痛之肿块，肛门外无红肿、无压痛、摸不到包块，术前行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊为直肠黏膜下脓肿。

1.2 操作器械

Olympus CV-290 肠镜、一次性使用圈套器和威利FORCE2 BJ 高频电刀等。

1.3 手术方法

术前与患者及其家属谈话，告知病情、肠镜治疗方式及替代疗法，签署知情同意书。术前行生理盐水500 ml 灌肠，使其排尽直肠内粪便，由具有丰富治疗经验的肠镜医师进行。术中患者取左侧卧位，清醒状态下鼻导管吸氧，全程心电监护。操作步骤：①行单人肠镜操作，肠镜插入直肠内，助手用注射用水充分冲洗直肠，使直肠清洁，仔细观察直肠黏膜下脓肿部位，可见局部黏膜下隆起明显，如观察困难必要时可倒镜观察，寻找最佳切开引流部位；②助手置入一次性使用圈套器，并连接威利FORCE2 BJ 高频电刀主机，将电流模式调至混切30 W、喷凝式凝血30 W，圈套器金属头部露出约3 mm 左右，使用混切模式纵行逐层切开直肠黏膜层、黏膜下层，注意切开过程需逐步进行，切忌一蹴而就，如有创面出血，及时改用喷凝式凝血模式彻底充分止血，当全层切开后可见脓液自切口涌出；③吸尽脓液后，圈套器继续纵行延长切口，并套除部分直肠黏膜，使脓腔开窗不易闭合，达到充分通畅引流的目的，注意止血彻底；④如脓腔巨大，肠镜可进入脓腔，吸出脓液并彻底冲洗脓腔，如脓腔较小，则肠镜冲水口对准脓腔后，彻底冲洗脓腔即可；⑤再次确认创面无活动性出血后，退出肠镜，手指引导下置入引流管或引流条至脓腔内，并固定妥当。直肠黏膜 下脓肿肠镜下表现及切开引流的操作过程见附图。

附图 直肠黏膜下脓肿肠镜下表现及切开引流的操作过程Attached fig.Enteroscopic presentation of rectal submucosal abscess and the procedure of incision and drainage

1.4 术后处理

患者术后卧床休息，当天禁食禁饮，常规给予补液、抑酸、止血及抗感染等治疗。密切观察患者症状和生命体征，注意有无腹痛、发热加重、气腹、消化道出血和腹膜炎等并发症出现。对糖尿病患者注意控制血糖，空腹血糖控制在6.0 ～8.0 mmol/L。动态观察血常规、血生化等指标。术后观察引流情况，必要时冲洗脓腔，每日直肠指诊，将手指放入开放的脓腔中做分离和清理动作，以防开放的脓腔两边粘连而形成假愈合，时刻保持肛周清洁干燥。术后3 d 左右确定无明显脓液后，拔除引流管或引流条。

1.5 随访

患者出院后嘱其前6 个月每个月来门诊复诊1 次，术后7 ～12 个月每3 个月门诊复诊1 次，均进行肛门查体，并详细记录查体结果，明确有无复发及形成肛瘘。随访观察12 个月未再复发即确认治愈，为随访终点。

2 结果

70 例直肠黏膜下脓肿患者，均成功行肠镜下脓肿切开引流术，平均操作时间（15.0±5.2）min。24 例患者脓腔巨大置入引流管，46 例患者脓腔较小置入引流条，3 d 后拔除引流管及引流条。70 例患者均治愈出院，无明显并发症发生，无1 例死亡。术后随访12个月，7 例患者术后3 个月确诊形成肛瘘，9 例患者术后6 个月确诊形成肛瘘，确诊条件必须同时符合以下2 点：①肛门指诊发现手术区域可触及条索状硬结；②盆腔MRI 明确形成肛瘘。以上16 例患者均行肛瘘手术后治愈，54 例患者未再复发。

3 讨论

直肠黏膜下脓肿是肛门直肠脓肿的一种，是脓肿位于直肠黏膜下与肌层之间的感染发展成为脓肿。其发展迅速，患者出现周身不适、疲倦和畏寒发热等，甚至出现败血症危及生命[1]。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重、下坠感、排尿困难、便次多或便意感等，盆腔MRI 及直肠腔内超声可以确诊[2-3]。

直肠黏膜下脓肿发生于各种人群，男多于女，以青壮年为多，可能是青壮年饮食偏向辛辣刺激食物及饮酒多有关，容易造成肛窦充血、水肿和感染[4]。直肠黏膜下脓肿形成后，仅有很小部分通过抗生素应用得到控制，大部分都需要手术才能治愈，传统的手术方式是切开引流术，切开脓腔将脓液引流干净[5-7]。但是，因为直肠黏膜下脓肿位于直肠内，且位置较高，手术操作视野差，往往切开不够彻底，同时止血困难，导致形成肛瘘高达90.0%以上。形成肛瘘后，再进行第2 次手术治疗，患者痛苦大，疾病的总愈合时间大大延长[8]。

笔者采用肠镜下直肠黏膜下脓肿切开引流术，既符合疾病本身的治疗原则，同时与传统手术相比又具有以下优势：①适用范围广：操作时，因直肠黏膜对切割无痛觉反应，故无需麻醉，对于无法耐受麻醉及外科手术的患者尤为合适；②操作视野好：因在肠镜下操作，可以对直肠进行注气，使肠腔充分扩张，黏膜下脓肿的范围及严重程度清晰可见，便于彻底切开引流冲洗，不留死腔；③手术微创：传统手术有时因为脓肿位置高无法行直肠内切开引流，往往选择在肛周切开切口直达黏膜下脓腔来引流，手术创面大，术后患者换药疼痛明显，而肠镜下脓肿切开引流患者无明显疼痛，且患者术后活动不受限，耐受性好，生活质量高；④安全有效：70 例肠镜下直肠黏膜下脓肿切开引流患者，仅有16 例形成肛瘘，一次性治愈率达77.1%，远高于传统手术，且并发症少，显示出较好的临床疗效和安全性。是一种颇具应用前景的处理直肠黏膜下脓肿的治疗手段。

进行肠镜下直肠黏膜下脓肿切开引流术需注意以下7 点：①术前必须进行灌肠，术中需彻底冲洗直肠，使创面清晰暴露，避免盲目切开；②切开要彻底，需在脓肿最明显的位置纵行全层彻底切开，并且切除部分黏膜以达到脓肿开窗的效果，避免脓腔闭合；③止血要彻底，在切开黏膜的过程中要步步为营，边切开边止血，切勿操之过急，切开过快过深，会导致创面出血，从而影响后续操作；④脓腔冲洗要充分，当脓腔巨大时，肠镜需进入脓腔进行彻底冲洗，使脓液完全流出，并放置引流管或引流条，方便术后冲洗及通畅引流[9]；⑤术后换药冲洗要及时，每次换药消毒要严格，将脓腔内分泌物冲洗干净，引流条要放到脓腔底部，保证创口由内向外愈合，防止创口假性愈合[10]；⑥术后应用敏感抗生素，直肠黏膜下脓肿往往由肛隐窝感染所致[11-12]，多为需氧菌和厌氧菌混合感染，一般采用头孢类和奥硝唑联合应用，再根据细菌培养及药敏实验结果及时调整抗生素[13-14]；⑦积极治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，防止便秘和腹泻，及时肠镜检查排除肠道特异性疾病，如肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等，并积极治疗[15]。