结核性胸膜炎的内科胸腔镜表现及快速现场评价特点分析*

胡旭钢，王剑，宋嘉，吴丽君，陈清勇

（解放军第903 医院 呼吸与危重症医学科，浙江 杭州 310016）

结核性胸膜炎指胸膜组织对结核分枝杆菌感染产生病理性免疫反应从而发生的炎症，是最常见的胸膜炎症性疾病，被列为结核病的第四类型。结核性胸膜炎可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎主要表现为轻度结核中毒症状，胸胁部局限性针刺样疼痛。由于淋巴细胞、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）等细胞因子等刺激，渗出性胸膜炎表现为单侧或双侧胸腔积液，并可导致呼吸困难等临床症状。目前，诊断结核性胸膜炎主要依靠患者的临床表现、胸部影像学检查、胸水生化、细菌学检查、胸膜组织细菌学及病理学检查等[1]。虽然细菌学检查是诊断结核性胸膜炎的金标准，但由于结核分支杆菌的培养周期长、培养阳性率低，临床上诊断还要主要依靠胸膜活检组织的病理学检查。获取胸膜活检组织标本的主要手段包括针吸活检、胸腔镜检查以及外科开胸活检等。内科胸腔镜技术因其创伤小、可直视下活检病变组织等优点，同时兼具吸引胸水、松解胸腔内粘连的治疗意义，已成为结核性胸膜炎患者的常规诊疗手段[2]。

快速现场评价技术（rapid on-site evaluation，ROSE）是由细胞病理学家现场对活检标本进行Diff-Quick 染色观察，并向操作者反馈标本采集是否合格的一种方法。有经验的病理学家还可以根据该技术现场提供初步诊断。目前，已有诸多文献[3-7]报道，ROSE 技术可应用于肺部病灶、纵隔淋巴结、甲状腺、腮腺和胰腺等深部组织针吸活检，并指出该技术不仅提高活检标本的合格率，还可以减少活检次数及缩短操作时间，且能提供早期诊断依据。本文探讨结核性胸膜炎的内科胸腔镜下表现及ROSE 特点，旨在对这一诊断模式在结核性胸膜炎诊断中的作用进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月－2018年10月本科经内科胸腔镜诊断的56 例结核性胸膜炎患者的临床资料。年龄26 ～83 岁，平均（48.2±10.7）岁；男45 例，女11 例；其中27 例有长期烟草暴露史，8 例既往有肺结核病史。主要临床表现包括发热、胸闷、胸痛和咳嗽等，15 例自诉有夜间盗汗不适，仅1 例有咯血表现。所有患者胸腔镜术中均行ROSE 检查，术后组织病理学明确诊断为结核性胸膜炎。

所有患者在胸腔镜检查前均完善血常规、C 反应蛋白、血清腺苷脱氢酶及癌胚抗原等指标检测，并行胸部CT 来明确积液位置以及是否合并有肺部浸润等。胸腔镜检测过程中，对胸水标本亦行相关生化学检测。结核性胸膜炎患者的血液中白细胞总数基本波动仍在正常范围，C 反应蛋白明显升高。血清及胸水中的腺苷脱氢酶明显高于正常值，而癌胚抗原未见异常升高。结核性胸膜炎患者的CT 表现主要包括肺不张（58.93%）、胸膜增厚（71.43%）和淋巴结钙化（50.00%）等，8 例（14.29%）胸部CT 可见肺部浸润性病症。患者胸腔积液多为单侧，4 例（7.14%）表现为双侧胸腔积液。结核性胸膜炎患者的胸腔积液多为黄色（87.50%），7 例（12.50%）表现为血性胸水，12例（21.43%）表现为包裹性积液。

1.2 内科胸腔镜检查

患者术前均行CT 检查明确存在胸腔积液疾病，排除绝对手术禁忌证，告知内科胸腔镜检查的相关手术风险及可能并发症，患者均签署知情同意书。术中患者取健侧卧位，予以心电监护、地佐辛注射液10 ml 静脉滴注镇痛处理，床旁B 超检查定位进镜点。常规消毒、铺单后，予2%利多卡因逐层麻醉至壁胸膜，在进镜点用手术刀做1.5 ～2.0 cm 切口，止血钳钝性分离至壁层胸膜后，迅速插入套管针Trocar 并固定，拔出针芯后，插入可弯曲式胸腔镜（LTF-240，Olympus，日本），松解分离粘连组织，充分引流胸腔积液，观察脏、壁层胸膜及肋膈隐窝等。术者依据临床经验直视下观察胸膜病变形态并活检，同时对活检组织行快速现场评价；如快速现场评价反馈取材合格，则结束胸腔镜检查，拔出套管并置入多侧孔24F 引流管，连接三腔水封瓶。患者返回病房后予以吸氧、心电监护监测生命体征，采用水封瓶接负压吸引排气等。

1.3 ROSE 技术

对于胸膜活检标本，通常采用世界卫生组织（world health organization，WHO）推荐的Diff-Quick染色及抗酸染色进行ROSE。染色完成后，由一名经验丰富的细胞病理学家进行现场评估，评估内容主要包括活检组织是否合格以及病变细胞形态学是否改变等。合格组织应在显微镜下可观察到淋巴细胞、中性粒细胞浸润，类上皮细胞和（或）多核巨细胞；如镜下仅观察到有红细胞、纤维素渗出和坏死性病变，不应判断为组织合格。

2 结果

2.1 结核性胸膜炎的组织病理学表现

结核性胸膜炎的组织病理学主要表现为：慢性肉芽肿性病变42 例（75.00%），干酪样坏死性病变37例（66.07%），纤维素性渗出性病变40 例（71.43%）。所有标本均行抗酸染色，其中48 例（85.71%）呈抗酸阳性。

2.2 结核性胸膜炎胸腔镜表现

结核性胸膜炎的主要胸腔镜下表现包括：呈弥漫性分布的粟粒状结节41 例（73.21%），胸膜充血水肿31 例（55.36%），胸膜肥厚增生10 例（17.86%），脏壁层胸膜粘连48 例（85.71%），大量纤维素性渗出37例（66.07%），黄白色干酪样坏死22 例（39.28%）。

2.3 结核性胸膜炎ROSE 特点

结核性胸膜炎常见的ROSE 表现包括：①可见较多上皮样细胞及组织细胞混杂，上皮样细胞呈长梭行，两端较钝，核浆比增大，甚至可见裸核细胞，组织细胞形态欠规则，胞浆丰富且染色较淡；②可见多核巨细胞，细胞核呈环形排列，胞浆丰富；③可见大量淋巴细胞渗出；④胸腔镜下表现为干酪样坏死的组织，多可见衰老、破碎的组织细胞，周围可见巨噬细胞，偶可见中性粒细胞渗出；⑤胸膜粘连的结核性胸膜炎活检组织，ROSE 染色后可见大量深染纤维条索状渗出物。见图1～3。

2.4 应用ROSE 技术后胸膜活检次数及操作时间比较

本研究笔者应用ROSE 技术评估胸腔镜取材情况，组织活检次数为（6.0±2.0）次，操作时间为（36.0± 12.0）min。

图1 1 例以纤维素性渗出为主的结核性胸膜炎的胸腔镜表现、ROSE 特点及病理学特点Fig.1 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with fibrinous exudation

图2 1 例以肉芽肿为主的结核性胸膜炎的胸腔镜表现、ROSE 特点及病理学特点Fig.2 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with granuloma

图3 1 例以淋巴细胞浸润为主的结核性胸膜炎的胸腔镜表现、ROSE 特点及病理学特点Fig.3 The thoracoscopic,ROSE and pathological features of tuberculous pleurisy with lymphocyte infiltration

3 讨论

根据WHO 统计，全球每年新发结核约为1 千万例，约160 万患者死于该病[8]。世界结核病负担高的国家大部分为发展中国家，生活贫困、居住拥挤、营养不良和环境污染等均是经济欠发达人群中结核病高发的原因。随着HIV/AIDS 的流行，结核的发病率渐渐有回升之势，对结核的治疗提出了严峻的考验。结核性胸膜炎是肺外结核最常见的表现形式，在发展中国家结核性胸膜炎亦是胸腔积液的主要原因，其发病率约占所有胸腔积液患者的30.00%～80.00%[9]。在因结核病而死亡的患者中，尸检发现有92.00%的患者合并有结核性胸膜病变[10]。

胸膜活检在诊断结核性胸膜炎中具有重要意义，相比于传统的闭式胸膜活检，胸腔镜下胸膜活检具有直视化特点，从而减少了胸膜活检次数，提高胸膜活检准确率[11]。在结核性胸膜炎的诊断中，胸水生化学的诊断特异性约为72.00%～93.00%，闭式胸膜活检的诊断率为84.50%，而内科胸腔镜下胸膜活检的诊断率可高达100.00%[11-13]。除了辅助诊断外，内科胸腔镜技术同时具有治疗意义。结核性胸膜炎多伴有大量纤维素性渗出，甚至并发结核性脓胸，导致胸膜粘连、胸廓塌陷等。胸腔镜下可清理胸腔内积脓和胸膜粘附的脓苔，剥离纤维素膜，促进肺复张，使结核性胸膜炎患者的肺功能康复。加之胸腔镜操作相对简单、创伤性小、安全性高，内科胸腔镜在结核性胸膜炎的诊断及治疗中得到了越来越广泛的应用。本研究总结了结核性胸膜炎的内科胸腔镜下表现，主要包括：胸膜上呈弥漫性分布的粟粒状结节、胸膜充血水肿、胸膜肥厚增生、脏壁层胸膜粘连、大量纤维素性渗出和黄白色干酪样坏死等。

ROSE 是随着介入诊断技术发展起来的病理学诊断技术，类似于外科手术的术中冰冻病理技术，其主要目的在于快速评价介入标本取材是否合格，指导介入医师是否可以终止活检。该技术最早是美国密西根大学病理科DAVENPORT 教授提出的，在气管镜活检过程中应用ROSE 技术，可以提高肺恶性肿瘤活检组织的合格率，从而提高疾病的诊断率[14]。目前，该技术主要用于深部组织的穿刺活检，如经支气管镜针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）、超声内镜下胰腺组织活检、甲状腺针刺活检和肝脏活检等。DA CUNHA SANTOS 等[15]总结了ROSE 的相关特点，指出其优点是提高了活检标本的合格率和疾病诊断的最终诊断率，减少了再次活检的概率、穿刺次数及缩短操作时间等，从而有助于减少穿刺并发症的发生。但ROSE 操作需要专业的病理学医师进行现场染色、读片，不合格的ROSE 诊断可能使穿刺提前终止，导致活检失败。本研究发现，结核性胸膜炎的ROSE 镜下表现主要包括：上皮样细胞及组织细胞混杂；可见多核巨细胞，细胞核呈环形排列，胞浆丰富；可见大量淋巴细胞渗出；大量深染纤维条索状渗出 物等。

目前，国际上针对深部组织活检联合ROSE 技术的应用前景存尚在极大的争议。支持者认为，ROSE 技术联合内镜下活检技术可以快速判断标本是否合格，可以提高疾病的诊断敏感性，避免再次活检。MADAN 等[16]观察了常规经支气管镜针吸活检（conventional transbronchial needle aspiration，c-TBNA）联合ROSE 技术在肺部疾病诊断中的作用，结果表明在应用ROSE 技术后，TBNA 的平均活检次数为4 次，操作时间为18.4 min，对于疾病的诊断率可以达到78.00%，尤其是对于肺部肿瘤，诊断率可达93.70%；相比于同期该诊治中心的c-TBNA，应用ROSE 技术可以明显提高疾病诊断率，达到与超声引导下经支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）诊断率相当的水平[16-17]。近年来有学者提出，ROSE 技术并不能提高疾病的诊断率。BARAM 等[18]的研究指出，在气管镜检查中，ROSE 技术并不能提高标本的合格率和疾病的诊断率，仅仅可以减少活检过程中的穿刺次数。BONIFAZI 等[19]指出，TBNA 的诊断率可能与病症大小、活检淋巴结位置、术者经验、穿刺针型号及患者疾病相关。本研究发现，应用ROSE 技术评估胸腔镜取材情况，组织活检次数为（6.0±2.0）次，操作时间为（36.0±12.0）min，取材合格率达100.00%，最终与病理诊断的符合率达96.43%。而既往文献[11，20-21]资料指出，单纯使用内科胸腔镜诊治结核性胸膜炎时，组织活检平均次数为10 次，操作时间为（51.0± 5.6）min，镜下诊断率与病理符合率约93.00%～ 99.00%。可见在结核性胸膜炎患者的诊治过程中，内科胸腔镜联合ROSE 的这一诊断模式可以明显减少胸腔镜下胸膜活检次数，缩短操作时间，从而减少严重并发症的发生。

综上所述，在结核性胸膜炎的诊治中，内科胸腔镜及ROSE 技术是安全性高、花费少、诊断率高的手段，值得临床推广，尤其是在基层医院。