腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合的应用*

蔡 军 张 彤 王 翔

江苏省兴化市人民医院肝胆胰外科 225700

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，传统外科手术治疗方法为开腹胆总管切开取石+T管引流，手术创伤大， 同时需要放置T管，进一步增加患者术后的痛苦，近年来随着腹腔镜外科技术的蓬勃发展，腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流已成为治疗胆总管结石的主流手术方式，胆总管结石患者行胆总管切开取石是否必须放置T管，一直存在争议，我科自2015年始开展腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术，取得较好的疗效，现回顾性分析2015年1月—2018年12月期间行腹腔镜胆总管切开取石病例70例，对比分析一期缝合、T管引流的临床疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共纳入70例患者，其中男32例，女38例，平均年龄(56.6±26.7)岁，将其随机分为一期缝合组和T管引流组，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：胆总管结石(或合并胆囊结石)，无发热等急性胆管炎表现，血淀粉酶正常，肝功能检查总胆红素<60μmol/L,ALT<500U/L，术前B 超、MRCP检查均提示胆总管结石(或合并胆囊结石)，均为成形结石，结石数量不等。

1.2 方法 全麻成功后，患者取头高足低右斜位，四孔法穿刺，剑突下穿刺孔位于肝下缘并注意避开

表1 两组临床资料比较

肝圆韧带，辅助孔分别位于右肋缘下锁骨中线，腋前线，术前需标记，因为气腹后腹壁被拉伸，术中临时取肋缘下穿刺孔易造成气腹放气后穿刺孔上移位于肋缘上，不便放置引流管，常规切除胆囊，电钩解剖胆囊三角，显露胆囊管、肝总管、胆总管，紧贴胆总管锁扣夹闭胆囊管，胆囊管切除侧钛夹夹闭，离断胆囊管，解剖出胆囊动脉锁扣夹闭，剥离胆囊，装入标本袋中。解剖胆总管浆膜，于胆总管中段电钩电凝出预切开线1.5cm，减少出血，然后剪刀剪开胆总管，明显出血予电凝。胆道镜探查网篮取出结石，胆道镜确认结石取净，观察胆汁性状及胆总管末端oddis括约肌开闭情况。

1.2.1 一期缝合组：胆道镜确认结石取净，胆汁澄清，oddis括约肌开闭良好，注意切勿使用网篮或胆道镜通过oddis括约肌，使用5-0可吸收免打结线自胆总管近端向远端连续缝合关闭胆总管切口，使得针间距2～3mm,边距1.5～2mm，注意必须确认缝合到黏膜层，干净纱布擦拭切口处确认无胆汁渗漏，文氏孔放置多孔皮管自腋前线戳孔引出体外。术后常规使用解痉剂3d(如山莨菪碱、硫酸镁)，观察腹腔引流管引流情况。

1.2.2 T管引流组：胆道镜确认结石取净，胆总管内置入16～24号乳胶T型管，使用5-0可吸收免打结线自胆总管近端向远端连续缝合关闭胆总管切口，注意必须确认缝合到黏膜层，干净纱布擦拭切口处确认无胆汁渗漏，文氏孔放置多孔皮管自腋前线戳孔引出体外，T管自锁骨中线处戳孔引出体外，观察腹腔引流管引流情况。

1.3 观察指标 对比分析手术时间、术后住院时间、肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后胆漏，6～12个月随访复查肝功能、B超判断是否结石复发。

2 结果

两组患者均顺利完成腹腔镜下手术，其中手术时间、住院时间(术后)、肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间一期缝合组均优于T管引流组(P<0.05)，术后并发症胆漏两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，胆漏经4～6d通畅引流后逐渐减少消失，均未发生胆汁性腹膜炎等严重并发症，两组随访均无结石再生。见表2。

表2 两组各项指标比较

3 讨论

胆总管结石为腹部外科常见疾病之一，自1908年的Kehr提出著名的T管引流法，此后即成为肝外胆管结石的经典术式[1]，随着腹腔镜外科技术的发展，腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术(LCBDE)已逐渐取代传统开腹手术，T管引流在胆道急性炎症、严重阻塞性黄疸、保留窦道取石方面有巨大优势，但T管引流亦存在一些缺陷及并发症[2]：首先并非所有的胆总管结石患者都存在严重的胆道炎症、胆道梗阻需要引流胆道，胆道镜的使用使得术中结石残留的概率大大减少[3]，T管窦道已无需要，患者术后需忍受带管生活的痛苦，T管早期脱落可引起胆汁性腹膜炎，胆汁大量丢失引起水电解质紊乱。因此许多国内外学者尝试腹腔镜下胆总管一期缝合，微创效果更加显著，同时有效避免了T管引流的一些弊端，目前胆总管探查后能否一期缝合尚无统一的适应证标准[4]，目前的主流观点认为一般需符合以下条件[5]：无急性胆管炎症状，无黄疸，肝功能基本正常，胆总管扩张直径>10mm，胆总管下端通畅。因为目前的医疗环境，一期缝合指征掌握非常严格，笔者在此方面做了大胆的尝试，适当放宽了指征，本研究胆总管一期缝合准入标准：总胆红素<60μmol/L,ALT<500U/L，胆总管直径8mm以上即予一期缝合。与正常放置T管组进行了对比，发现一期缝合组平均手术时间、住院时间(术后)、肠功能恢复时间、拔腹腔引流管时间均优于T管引流组，一期缝合组手术时间优于T管引流组，主要是T管引流组要放置T管，T管放置后T管上下需缝合严密，否则极易发生胆漏，同时T管的存在又给腔镜下操作带来了困难；术后未放置T管对腹腔干扰少，患者活动相对没有顾虑，同时胆汁未外引流，患者近似于行腹腔镜胆囊切除术，肠功能很快恢复，在没有胆漏的术后一期缝合患者拔除腹腔引流管的平均时间亦存在优势，术后平均住院时间短于T管引流组。但胆漏、结石再生两者比较无明显差异。

笔者认为腹腔镜下一期缝合适应证：术前MRCP等影像学检查排除肝内胆管结石，无胆道急性炎症，肝功能无严重异常，胆汁性状无异常，胆总管下段通畅，oddis括约肌功能正常，术中确认结石取净。至于胆总管直径多少适合一期缝合，笔者认为≥8mm是相对安全的，实际工作中胆总管结石患者大多数胆总管扩张达8mm以上，亦有少数胆总管结石患者胆总管无扩张，往往此类患者的胆总管存在严重的慢性炎症，胆管壁肌层已发生变性机化使得胆总管无法扩张，这类患者必须放置T管，否则极易发生胆总管狭窄；但是否胆总管直径越粗越利于一期缝合呢？笔者认为并非如此，当胆总管明显扩张达2cm以上时，尤其是多次胆道手术患者，其胆总管收缩功能差，肌层萎缩，胆汁容易蓄积在胆道内，因胆汁代谢异常，结石容易再生，宜放置T管引流，保留再次行胆道镜检查取石的机会。

本研究表明一期缝合与T管引流组术后并发症类似，且发生率无显著差异，胆漏与术中缝合及术后胆管内高压有关，笔者认为一期缝合术中操作时应注意以下几点：(1)仔细解剖胆总管前壁将胆总管浆膜层暴露便于缝合；(2)电钩行预切线，将胆总管切开处毛细血管凝闭减少切开时出血，然后剪刀剪开胆总管壁，明显出血处电凝止血，切忌电钩全程切开，防止术后胆管壁迟发性坏死引起胆漏，后期疤痕愈合导致狭窄；(3)缝合时必须将黏膜对合，针距及边距适当，一般针距1.5～3mm，边距1～2mm，视胆总管粗细适当调整；(4)使用5-0可吸收缝线，打结力度适中，缝毕可用干净纱布擦拭检查是否胆汁漏，若存在则相应处理；(5)文氏孔放置腹腔引流务必保持通畅；(6)术中胆道镜及网篮勿刺激oddis括约肌，术后适当使用解痉剂松弛oddis括约肌以减轻胆道压力。

本研究说明腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术安全、可行，使患者能够获得最大限度的微创，取得近似腹腔镜胆囊切除术的效果，虽不能完全代替T管引流术，只要掌握好适应证，患者便能从中明显获益，值得临床推广。