心脏刀刺伤的急救和麻醉处理

宋泽林，罗德兴，王海波

(1.惠州市中心人民医院麻醉科； 2.惠州市第六人民医院麻醉科，广东 惠州 516000)

心脏刀刺伤多合并失血性休克、血气胸、心包填塞等致命的并发症，病情凶险，文献报道，其总死亡率可高达42%[1]。此类患者一经确诊应立即手术,妥当的麻醉方法和处理对于抢救患者的生命至关重要。笔者回顾性分析了惠州市中心人民医院和惠州市第六人民医院2013—2018年6例心脏刀刺伤患者的临床资料，分析急救及麻醉处理过程及临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析惠州市人民医院和惠州市第六人民医院2013—2018年收治的6例心脏刀刺伤患者的临床资料，男4例、女2例，年龄21～42 岁。心脏受伤部位：左心房破裂3例、右心室破裂1 例、左心室破裂2 例。合并受伤脏器：肺裂伤4例、血气胸5例、心包填塞3例、膈肌裂伤1例、肋骨骨折1例。心脏裂口为0.4～1.2 cm，入院至手术时间15～30 min。临床症状：所有患者均因刀刺伤入院，都伴有不同程度失血性休克和/或急性心包填塞症状，表现为烦躁不安或表情淡漠、面色苍白或发绀、呼吸急促、血压40～105/20～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脉细速、心率120～155 次·min-1、心音遥远或微弱。6例患者一般资料及受伤情况见表1。

表1 6例心脏刀刺伤患者的一般资料和受伤情况

1.2 麻醉和手术方法

1)麻醉方法。入手术室立即面罩给氧，迅速开放两条静脉通道，抽血急查血常规、血生化、凝血五项、查血型并交叉配血。监测患者血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、尿量、体温等。以咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.4 mg·kg-1、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)5 g·kg-1麻醉诱导行左侧支气管插管机械通气，经右侧颈内静脉、桡动脉穿刺置管分别监测患者中心静脉压(CVP)和无创血压(NIBP)。手术开始以瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.2～0.5 μg·kg-1·min-1、七氟醚(上海恒瑞医药有限公司)0.8%～1.2%维持浅麻醉状态，CVP高、BP低有心包填塞可能的患者，开始慢速输液,主要应用血管活性药物( 多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素等)维持平均动脉压(MAP)>65 mmHg，待心包填塞纠正后加快输液、输血。CVP、BP低的患者快速液体复苏，同时应用血管活性药物维持循环稳定。所有患者心包填塞解除、休克得到纠正后应适当加深麻醉,但尽量维持生命体征平稳。术中根据情况每例患者至少监测一次动脉血气分析、血常规和凝血功能。实时评估内环境、贫血、凝血情况并及时纠正。术后均带气管导管送重症监护病房( ICU)。6例患者出入手术室情况[包括意识、血压、心率、呼吸及血氧饱和度(SpO2)]见表2。

表2 6例心脏刀刺伤患者的入手术室和出手术室情况

2)手术方法。 从左前外侧第四或五肋间进入胸腔,首先尽快找到心包破裂口并由此剪开心包，缓解心包填塞，用手指压迫伤口临时止血，快速吸净积血，显露伤口位置。对房壁损伤，用心耳钳夹闭伤口，然后再进行缝合或结扎，若为室壁损伤，用带垫片的双针无创缝线做贯穿心壁全层缝合。合并其他损伤者，同时进行相应处理。行心包和胸腔引流。

2 结果

所有患者麻醉诱导后血压不同程度下降，打开心包减压或缝合心脏裂口血压均自动回升。1例患者气管插管后从车床搬至手术床上时血压为0 mmHg，心电监护显示室颤波形。立即静注肾上腺素(远大医药有限公司)1 mg并电击除颤一次，恢复窦性心律145 次·min-1，血压86/46 mmHg。6例患者均在麻醉下顺利完成手术。术后循环稳定，带气管导管返回重症监护病房治疗，住院12～20 d，痊愈出院。

3 讨论

心脏贯通伤是一种极严重的致命性损伤，也是临床较为少见的危急重症。主要的病理生理改变为心包填塞和失血性休克。院前死亡率高达69%～84%[2]，患者若幸存到达医院在手术室接受开胸治疗早期死亡率为13%[3]，可见，积极的手术和恰当的麻醉处理对改善心脏贯穿伤患者的预后尤为重要。笔者有以下几点体会。

1)尽量缩短术前准备时间。术前准备应以“ 从简、从快”的原则[4]。一经确诊应立即手术。术前迅速建立有效的静脉通路，恢复有效循环量，为手术和麻醉创造良好条件。一旦接诊胸部刺伤患者出现循环、呼吸不稳定怀疑血气胸、失血性休克和心包压塞时，急诊科应开放急诊救治手术绿色通道，立即将患者转诊至手术室进行剖胸探查，同时通知胸外科医生和手术室准备手术，尽量避免为明确诊断而做一些不必要的检查而耽误抢救时间,包括急诊床旁超声心动图，虽然它是心脏损伤的首选辅助检查，但是也存在一些局限性，其一短时间内难于获得该设备,其二是由于体位、伤口等影响操作,其三是合并血气胸时,诊断心脏损伤的准确度降低至56%。免除一些术前检查，积极转诊至手术室紧急手术的目的是为手术赢得时间，提高救治成功率。文中6例患者从接诊到手术都在30 min以内。有研究[5]表明，入院 30 min 内施行手术,死亡率为10%，而超过30 min 施术者为26%；有研究[5]表明，入院30 min内施行手术,死亡率为10%，而超过30 min施术者为26%；段毅勇[6]在心脏刀刺伤25例诊治分析中5例死亡患者来院时间均>0.5 h。可见患者伤后入院第一时间接受有效的救治对于心脏创伤患者的预后非常重要，因此患者开展尽早有效救治非常关键[7]。

2)麻醉药物的选择应尽量避免使用显著降低周围血管阻力和抑制心肌的药物[8]，麻醉深度宜先浅后深，即在有效控制出血，气血胸、心包填塞解除，血压回升后逐渐加深麻醉。本组病例以咪唑安定、芬太尼、顺阿曲库铵诱导对循环影响较小，手术开始以适宜镇痛深度配合低流量七氟醚吸入，尽量减少对心血管系统的抑制。在整个麻醉过程中，应积极施行液体复苏，治疗失血性休克，缩短重要器官的低灌注时间，防止多器官功能衰竭。根据MAP、CVP 指导输液和正确使用血管活性药物，同时应实行脑保护，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，可给予激素、脱水剂、碳酸氢钠。

3)在麻醉诱导和手术的过程中应时刻警惕和预防心脏骤停的发生。如已消毒皮肤,一旦发生心跳骤停立即开胸，行胸内心脏按压。临床报道[9]2例心脏刺伤的患者搬动后不能耐受循环波动发生心跳骤停。因此，在气管插管控制呼吸后，将血压维持较高水平时改变体位或搬动对患者是有益的，高血氧水平相对较低氧血症发生心脏意外的风险也会降低。

4)心脏刺伤的病例多合并肺损伤，使用支气管插管有利于术野的暴露和操作，使比较复杂的伤情处理更加方便，同时有利于两肺的隔离。如存在定位困难的情况应将气管导管退至气管进行通气，紧急手术以免耽误抢救时间，术中需要单肺通气时重新调整气管导管的位置。手术结束需保留导管，支气管导管应退至气管内，避免导管移位，影响肺通气。

5)监测中心静脉压和有创动脉血压，为分析判断血容量不足、心力衰竭、心包填塞提供依据，从而便于术中及时准确的处理。中心静脉压力和波形的监测对鉴别急性心包填塞和血容量不足有很大帮助，中心静脉压力升高、x波明显、y波谷减弱是心包压塞的重要特征，中心静脉压力降低是有效循环血量不足的表现。如果在补液的过程中中心静脉压异常升高,要考虑心包填塞或心力衰竭的可能。判断上述三种情况除了要结合血压、气道压等指标外，中心静脉压波形变化也非常有意义，它不仅可以指导循环的监测，而且在麻醉和外科手术中，可通过中心静脉压变化趋势了解体液或血液的丢失情况。

6)心脏刀刺伤患者主要死亡原因是大量失血循环衰竭和急性心包填塞[10]，因此心包填塞和失血性休克是整个救治过程中应对的重点。心包内积血150～200 mL 可使心脏内压力升高,阻碍心脏舒张,使回心血量和心输出量下降[11]，在心包填塞未解除前，CVP显著升高，应适当控制输液速度，以增加心出排量和收缩血管为主，并以低潮气量、低压力、高频率的方法机控通气。失血性休克应建立多条静脉通道快速加压输液、输血，联合应用血管活性药物维持重要器官的血液灌注。

总之,及时快速的救治是患者生存的关键,术前迅速的准备及正确的麻醉药物选择,恰当的麻醉处理,能有效提高治疗效果和患者成活率。