子宫肌瘤治疗方法研究进展及选择

子宫肌瘤是妇科常见肿瘤之一，其具有较高的发病率，严重影响女性健康，因此要重视这类肿瘤的正确诊疗方法。目前，临床治疗子宫肌瘤的方法很多，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、聚焦超声治疗等，但仍以手术治疗为主。正是由于治疗方法的多样性，需要根据不同分型及患者需要选择最佳治疗方法，从而获得最好的治疗效果。

目前认为，子宫肌瘤如果没有症状，可采用期待方法处理。子宫肌瘤如果出现症状，可采用多种方法治疗。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，外科手术治疗是主要的治疗手段，但是治疗的选择要根据患者年龄及生育要求是否保留，避免扩大性处理。手术治疗方法包括子宫肌瘤剔除（宫腔镜、腹腔镜或开腹），子宫切除（经阴道、腹腔镜或开腹），子宫动脉栓塞（Uterine artery embolization，UAE），聚焦超声治疗及其他微无创手术[1]；非手术治疗包括药物治疗以及中医治疗。现对子宫肌瘤治疗方法研究进展及选择综述如下。

1 期待治疗

一般情况下，子宫肌瘤生长缓慢，难以预测肌瘤生长以及症状发展的规律。2010年Mavrelos 等[2]研究发现，子宫肌瘤的生长具有很大的个体差异并且可以随着时间延长自然退化。因此，对于无症状的子宫肌瘤患者可采取期待治疗（Expectant management），随诊过程中对肌瘤的大小、外形以及症状的演变制定详细记录，至少每年定期检测[3]。

2 药物治疗

目前子宫肌瘤的药物治疗（Medical management）疗效尚并不满意[4]。针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血，可采用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）、左旋炔诺酮宫内释放系统、选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）、孕激素类药物，口服避孕药、丹那唑，中医药等方法处理[5]；针对子宫肌瘤引起的压迫症状，可采用SPRMs、GnRHa 等方法处理[5，6]。子宫肌瘤引起的急性出血可采用保守治疗方式进行止血，如雌激素、SPRMs、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫和/或宫腔镜手术，有条件的医疗机构还可以采用子宫动脉栓塞法[6]。

3 子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞也被称作子宫肌瘤栓塞（Uterine fibroid embolization，UFE），一般用于绝经前出现子宫肌瘤相关症状且要求保留生育功能的女性，为一种非手术处理方法，可避免长期药物治疗的副作用以及手术。对于绝经后、妊娠期、活动期或未治疗的子宫感染、怀疑子宫肉瘤或附件恶性肿瘤、严重子宫腺肌症、粘膜下肌瘤以及同时采用GnRHa 治疗患者不适用[7，8]。

4 高强度聚焦超声

高强度聚焦超声（High intensity focused ultrasound，HIFU）适应证基本同子宫肌瘤剔除术，适用于要求保留生育功能的女性，尤其适合不能忍受或不愿意实行手术治疗的患者[9，10]。对于部分位置低/深，最大直径＜3cm 的子宫颈肌瘤；合并结缔组织病；盆腔或生殖道感染；合并子宫及附件的非良性疾病；体位不能配合；相关区域存在皮肤破溃或感染；有严重凝血功能障碍等患者不适合HIFU 治疗[11，12]。

5 手术治疗

手术是子宫肌瘤最直接有效的治疗方法。子宫肌瘤如出现症状（便秘、尿频等）和/或继发不孕应考虑手术治疗。目前子宫肌瘤的手术处理分为两种情况：对于有生育要求或要求保留子宫的患者，可考虑子宫肌瘤剔除术；对于完成生育不要求保留子宫的患者，可考虑子宫切除。手术途径如下：

5.1 经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）

5.1.1 子宫肌瘤剔除术 经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者，如肌瘤数目多且大、部位特殊、盆腔粘连严重，有妊娠需求子宫破裂风险大以及肌瘤恶变可能者。对于生长位置易于切除者，可以采用腹腔镜肌瘤剔除术。亦有单孔腹腔镜（LESS）[13]、机器人腹腔镜[14，15]子宫肌瘤剔除术及子宫切除术等报道，但是对于该方法的实际意义和优点仍需进一步评估。

5.1.2 子宫切除术 子宫切除指征为子宫病变经过治疗但疗效不佳，患者没有生育要求[16]。子宫肌瘤是子宫切除最常见的病因，约占30%。手术路径的选择可根据子宫的大小、相关手术史、妇科相关疾病以及阴道手术条件决定。具体选择腹腔镜、经阴道还是开腹手术，取决于医师的手术操作技术和经验，以及患者的自身条件[17，18]。对于不能排除恶性可能者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（ⅢB级证据），应选择开腹手术[19]。对于希望保留子宫颈的年轻患者也可行子宫次全切除术，术前应注意排除宫颈病变可能，目前该手术方式已很少选择。

5.2 经阴道手术（包括宫腔镜和经阴道两种术式）

5.2.1 宫腔镜子宫肌瘤切除术（Transcervical resection of myoma，TCRM） 对于黏膜下肌瘤，各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤等情况可行宫腔镜粘膜下肌瘤切除术[20]。子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者则不适用宫腔镜手术。要注意宫腔镜粘膜下肌瘤切除手术并发症，术前充分的子宫颈预处理；术中建议B 超监护，及时发现子宫穿孔；观察灌流液的出入量，注意肺水肿与水电解质紊乱的发生[21]。

5.2.2 经阴道手术 可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术，经阴道手术具有诸多优点：如通过人体自然穴道进行，腹部皮肤无疤痕；围手术期并发症少，住院时间短，疼痛减轻，恢复快，医疗费用低等特点（Ⅰ级证据）。对于不能耐受开腹或腹腔镜手术的内科合并症以及盆腔器官脱垂患者，是理想的手术方式。但是，经阴道手术亦有局限性，如手术视野小，空间受限，操作不当易导致周围器官受损，感染几率较大，对术者的手术熟练程度有较高的要求。经阴道手术应严格选择适应证并做好中转开腹的准备，因此，提高术者的操作技术水平至关重要，术前充分评估是手术成功的重要保证。

综上所述，子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，其治疗方式的选择主要取决于患者年龄、症状、肌瘤大小、生长部位、复发率、恶变风险等因素，还要考虑到患者生育要求以及生活质量等方面。有关子宫肌瘤的治疗，需要医生严格掌握手术及各种处理方法的适应证，拓宽思路。专科医生不仅要用专业手段解决临床问题，还要重视社会因素以及患者的心理因素[22]。