鼻咽癌颈部植入125I粒子治疗后皮肤溃疡1例的护理

李月娟，周国平，黄玲燕

浙江衢化医院，浙江衢州 324000

鼻咽癌局部解剖关系复杂、肿瘤位置隐蔽，手术根治难度较大，因而临床多以放疗为首选治疗方法[1]。但根治性放疗完成后还存在鼻咽部肿瘤残留，因而后续采用125I粒子植入颈部治疗以巩固疗效[2]。虽然植入125I粒子后易出现黏膜溃疡、软组织坏死等并发症，但颈部皮肤的破溃很少见。2018年5月，浙江衢化医院肿瘤中心收治1例鼻咽癌颈部植入125I粒子治疗后1月余出现颈部局部皮肤溃疡，经治疗和护理9 d，皮肤溃疡愈合，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，58岁。因“鼻咽癌颈部淋巴结转移化疗后20 d”于2018年5月30日入院行下一周期化疗。既往史：曾行放化疗治疗，2018年4月19日行颈部淋巴结转移灶125I粒子植入治疗，共植入125I粒子78粒，无药物变态反应史。入院查体：左颈部粒子植入处可见5 cm×5 cm破溃，基底颜色30%发白并伴有脓液，70%发红，周围色素沉着，右颈部可见5 cm×4 cm的破溃，基底颜色发红，周围皮肤色素沉着，未见粒子脱落，有触痛，数字疼痛评分法(NRS)[3]评分为1分。患者主诉3 d前在家中发现颈部皮肤有少许破溃，无瘙痒，无触痛，但皮肤溃疡处轻微影响颈部活动。入院后医嘱予等渗盐水250 ml冲洗颈部溃疡处，每日2次，冲洗结束待干后用物理抗菌喷雾敷料GJW-121和外用重组人碱性成纤维细胞生长因子外喷。实验室检查，白细胞2.2×109/L，中心粒细胞1.49×109/L，血小板305×109/L，予以重组人粒细胞集落刺激因子100 μg每日1次皮下注射，利可君片20 mg每日3次口服；6月1日复查血常规，白细胞 6.5×109/L，中心粒细胞数0.83×109/L，血小板393×109/L，医嘱予以顺铂注射液静脉给药化疗。入院3 d后左颈部粒子植入处皮肤破溃缩小至1 cm×2 cm，基底颜色10%发白并伴有脓液，90%发红，周围色素沉着，右颈部皮肤破溃缩小至1 cm×3 cm，基底颜色发红，周围皮肤色素沉着，有触痛，NRS评分为1分，仍轻微影响颈部活动，每日继续予以等渗盐水250 ml冲洗2次，物理抗菌喷雾敷料GJW-121和外用重组人碱性成纤维细胞生长因子外喷；6月7日，患者左颈部破溃愈合结痂，无流脓，右颈部破溃愈合，颈部两侧可见多处干性脱皮，周围色素沉着明显，出院。出院1周后电话回访，患者颈部皮肤颜色正常，生活质量佳。

2 护理

2.1 皮肤溃疡清创护理

本例患者入院后，依据急性放射性损伤(RTOG)常用分级标准[4]评估创口，患者左颈部粒子植入处破溃和右颈部破溃症状属于4级放射性损伤，如创面直接用药作用不明显，因为创面分泌物或坏死组织的存在，药物不能直接接触创面，因此，在用药前需清洗溃疡面，去除坏死物，必要时采取抗感染措施[5]。由于125I放射性粒子有效作用直径为1.7 cm[6]，且具有放射性。因此，责任护士戴上防护眼镜，穿上铅衣，佩戴铅围脖，准备好用物至患者床边，拉起帘子，协助患者取坐位，头颅及躯干稍微往前倾，干毛巾置于胸前，避免弄湿衣服，首先加热(36～38℃)等渗盐水10 ml，接着将等渗盐水倒入盛有纱布的换药碗里浸湿纱布，再用浸有等渗盐水的无菌纱布覆盖皮肤破溃处，软化已结痂的坏死组织，5 min后将纱布丢弃到有放射标识的双层黄色垃圾袋中，用36～38℃等渗盐水250 ml脉冲式冲洗颈部的坏死组织，边冲洗边用无菌棉签轻轻去除坏死组织，清洗后→待干→物理抗菌喷雾敷料GJW-121外喷→待干→外用重组人碱性成纤维细胞生长因子外喷，每日2次，直至RTOG评分0级。清洗创面过程中注意查看有无粒子脱落。本例患者经上述处理9 d后，皮肤溃疡愈合，未见有粒子脱落。

2.2 创口给药护理

物理抗菌喷雾敷料GJW-121喷洒皮肤形成物理抗菌网膜，适合浅表创口的治疗和创伤护理[7]。且物理抗菌喷雾敷料GJW-121与传统创伤护理方法相比对皮肤无刺激作用及不良反应，使用该药物时只需距离患处15 cm均匀喷洒，喷洒部位大于创面区域，使得物理抗菌喷雾敷料GJW-121均匀地覆盖创口表面达到抑菌的效果即可。外用重组人碱性成纤维细胞生长因子能够促进创面愈合，对细胞具有促进修复和再生作用[8]，但该药物需用等渗盐水10 ml配置，此药配置使用后或不用时放置冰箱2～8℃冷藏保存。同时，创口给药时，等待物理抗菌喷雾敷料GJW-121喷洒待干后方可使用外用重组人碱性成纤维细胞生长因子，使用外用重组人碱性成纤维细胞生长因子时也应距离患处15 cm均匀喷洒，喷洒于溃疡处，使得外用重组人碱性成纤维细胞生长因子均匀地覆盖创口表面修复组织细胞。本例患者经上述处理，皮肤溃疡逐步愈合。

2.3 心理护理

本例患者颈部皮肤破溃,担心加重疾病程度，同时出现自我形象的紊乱,显得极度紧张、焦虑、自卑。护士与患者多交流,指导家属鼓励并且关心患者,给予患者战胜疾病的信心；定期进行健康宣教,用通俗的语言讲解疾病相关知识,让患者充分认识疾病；鼓励患者用积极向上的心态配合治疗,以利于治疗的顺利开展和愈后,告知患者负面情绪会影响疾病的治疗效果。本例患者经心理护理后能积极配合治疗，乐观向上，情绪稳定。

2.4 出院指导

出院时，告知患者肿瘤治疗需长期综合治疗，嘱患者按时返院复查CT、肿瘤标志物、血常规等情况。告知患者放射性粒子会发生转移[9]，如果粒子转移应立即来院就诊。指导患者在家期间每日观察皮肤情况，不接触人群的情况下，可以不要佩戴铅围脖，穿V字领上衣，减少对颈部的摩擦，注意个人卫生，合理饮食，保证休息。保持情绪稳定，适当参加体育锻炼，定期回医院复查，如发现异常及时就诊。建立患者个人档案，加强患者出院后的随访。

3 小结

125I粒子植入治疗1个月余发生皮肤溃烂的案例少见，一旦发生，给予及时治疗和护理，以保证125I粒子植入治疗顺利进行。护理重点为评估皮肤溃疡情况，做好清创护理，通过物理抗菌喷雾敷料GJW-121和外用重组人碱性成纤维细胞生长因子促进创口正常组织的生长，加强心理护理，改善患者的不良情绪，提高患者治疗信心，同时做好出院指导，以促进患者早日康复。