何若苹辨治灼口综合征经验探析

周光毅 林志豪 韩诗筠 黄硕 何若苹（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

灼口综合征（burning mouth syndrome， BMS）是以舌部为主要发病部位，以烧灼样疼痛为主要表现的一组综合征。患者常自感舌尖、舌缘、舌根、唇部有刺痛、辣痛和烧灼感，常伴有味觉减退或功能改变，不伴有明显的临床损害体征，无特征性的组织病理变化，又称舌痛症、舌感觉异常、口腔黏膜感觉异常等[1]。本病病因复杂，发病机制尚不清楚，目前临床上缺乏行之有效的治疗方法。何若苹教授主任中医师系首届国医大师何任教授学术经验继承人，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学传承型博士生导师，从事中医临床工作近40余载，医德高尚，治学严谨，在内科、妇科疾病、肿瘤及各种疑难杂证的中医治疗方面具有丰富的临床经验，对于BMS的辨证治疗更是有其独特的见解。吾有幸随师侍诊，现将何师诊治本病的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《灵枢·经脉》有云，“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”“厥阴者，肝脉也……而脉络于舌本也”“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”“脾足太阴之脉……夹咽，连舌本，散舌下”。五脏六腑通过经络和经筋的循行，直接或间接地与舌相连，使气血津液上荣于舌，故脏腑气血每有寒热虚实变化，必然反映于舌体。何师认为，本病病位在舌，以舌部烧灼样疼痛为主要表现，是为火邪作祟。《素问·至真要大论》云：“……诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心……”火为阳邪，其性炎上，易耗气伤津，生风动血。何师认为本病乃脏腑功能失调，导致体内亢乱之火循经上炎，熏灼口腔，灼伤舌络所致。亢乱之火可分为三类，即实火、虚火、郁火[2]，本病则多为虚火和郁火所致。清代《疡医大全》指出：“舌痹者，强而麻也。乃心绪烦扰，忧思暴怒，气凝痰火而成。”[3]心主行血，肝主疏泄，脾主运化，脏腑失调可导致体内血瘀、痰湿等邪气生成，血瘀、痰湿等有形之邪可阻滞气机，日久郁而化火。虚火者，多为肝肾亏虚，虚火上炎所致。

1.1 肝肾亏虚，阴虚火旺 《庆云阁医学摘粹》有云：“盖舌之疼痛热肿，专责君火之升炎。”[4]舌为心之苗，心属火，心火下降于肾，可使肾阳温煦，肾水不寒；肾水上济于心，又可使心火不亢，水火既济，心肾相交。《素问·上古天真论》曰：“……女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”女子七七冲任二脉俱损，故阴血亏虚，肝无血以藏。足厥阴肝经络舌本，肝经气血亏虚不能上充舌体，则发为舌痛。女子七七天癸竭、地道不通，故肾阴亏耗，真阴受损，一方面肾水不足，不能上济于心，则使心火无制，阴火独亢，不居其位，向上升浮；另一方面，足少阴肾经挟舌本，虚火循经上炎，煎灼血中津液，灼伤舌络，可致口舌灼痛。

1.2 湿郁化火，熏蒸于口 《灵枢·经脉》曰：“是脾所生病者，舌本痛。”脾居中焦，是水液输布、气机升降的枢纽，气机调畅，气血津液才能正常输布。若脾脏亏虚，运化功能失常，则易痰湿内生；而脾为太阴湿土，其性喜燥恶湿，内生之痰湿困阻于脾，影响脾之升清降浊功能，致使湿浊邪气留恋不去。湿郁日久化火，酿生热毒，热毒上壅，循经至舌，熏蒸于口，灼伤舌络，则见舌苔厚腻、苔中黄腻、舌体灼痛。另一方面，《灵枢·脉度》指出：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”脾开窍于口，脾胃运化功能正常，脾气上呈，口舌得水谷精微的濡养，才能红润光泽，知味品香。若脾失健运，气血津液不能上濡舌脉，舌失濡养，不荣则痛。

1.3 气滞血瘀，瘀血阻络 《素问·至真要大论》提出：“……诸痛痒疮，皆属于心……”《灵枢·脉度》又指出：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”舌为心之苗，心主血脉，开窍于舌，故舌的感觉功能依赖于心的生理功能正常。心阳化赤生血，濡养五脏六腑、四肢百骸；心气推动血液运行于脉中，使脉道通利，血流通畅。肝主疏泄，调畅气机，若情志不畅、思虑过度，则肝气郁结，气机阻滞。气能行血，若气机受阻、壅滞不通，则血液运行不畅、停滞成瘀，心血瘀阻舌脉，不通则痛。瘀血为体内的病理代谢产物，瘀血不去，新血不生，加剧气机阻滞，成为新的致病因素，气机不畅又可使血瘀加重。《不居集》有云:“瘀之内久则发为热，热涸其液，则干枯于经络之间。”[5]日久血与热结，郁而化火，火热灼伤舌络，口舌灼痛，有如针刺。

2 辨证论治

何若苹教授认为BMS病位在舌，需以辨舌为主，望舌时在观察舌质的基础上，还需注意观察舌下络脉。舌下络脉是脏腑气血上荣于舌体的直接络脉，脏腑气血病变最为直观地体现在舌下络脉的变化上，舌诊时两者缺一不可。临床施治时应根据患者舌象特点，遵循辨证论治、随症加减的治疗原则，或滋阴降火，或清热化湿，或活血化瘀，不可妄投清热解毒之品，苦寒折胃，否则疾病不愈反重。

2.1 肝肾亏虚型 此类患者常见舌红少苔或光红无苔，舌体瘦薄，舌苔干燥，扪之无津，甚者舌有裂纹，以灼热为主，舌痛不甚，舌下络脉呈紫红色，形态短缩而不充盈，脉细数[6]。患者以围绝经期或绝经期妇女多见，其病起势多缓慢，病程较长，病情逐渐加重。虚火上炎于口咽等头面部位，可见口燥咽干、咽炎咽痛、午后颧红等症状，并伴有五心烦热、失眠盗汗等全身性的虚热之象。何师认为中老年女性天癸渐竭，肾水不足，水不制火，故临床施治当补益真阴以固护其本，使肾水充足，上济于心，心火不亢，常选用六味地黄丸。《景岳全书》有云：“阴虚生热者，此水不足以济火也，治当补阴，其火乃息，宜一阴煎、左归饮、左归丸、六味地黄丸之类主之。此所谓壮水之主也。”[7]何师认为虚火伤津耗液，日久必致阴液大伤、气阴两虚，气虚不能行津摄液者，当佐以黄芪生脉散益气养阴，两方合用标本同治，共奏滋阴降火之效。

2.2 湿热内蕴型 此类患者常见舌苔厚腻，苔中黄腻，口中黏腻，舌质黯红，舌边有明显齿痕。热结较甚者可见舌苔焦黄，伴有口臭口苦，舌下络脉偏紫红色，形态呈短细紧束状，脉弦滑。湿热稽留不去，可见口舌反复灼热疼痛，口苦黏腻，口臭，烦渴不欲饮，身热不扬，大便黏滞。何师认为此类患者多因脾胃功能失调、湿热内蕴所致，当以甘露消毒丹清化湿热邪浊。方中薄荷为宣郁达表之品，黄芩、连翘清泻郁热，藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化湿、悦脾和中，茵陈、木通苦寒，清热利湿，滑石淡渗利湿，黄芩苦寒燥湿，茵陈、木通、滑石、黄芩合力使湿热之邪从小便排出，再加入射干、川贝母、石菖蒲化痰利咽、散结消肿。本方从上中下三焦分利湿热，既有清上焦湿热的黄芩、薄荷，又有化中焦湿热的藿香、豆蔻、石菖蒲，更有利下焦湿热的木通、茵陈、滑石。三焦湿热得化，脾胃气机得复，邪去则正安。

2.3 气滞血瘀型 此类患者常见舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，以刺痛为主，灼热并不明显，舌下络脉呈紫黯、青紫、紫黑色，形态粗胀迂曲，舌系带两侧可见瘀斑，伴有小结节，周围可见瘀点，脉弦涩。瘀血阻滞脉络，舌部呈刺痛、胀痛，舌体有麻木感，常伴有情志不舒，胸胁部胀痛不适，月经不调，经色暗有血块等。何师常选用血府逐瘀汤活血化瘀、通络止痛。血府逐瘀汤出自清代王清任所著的《医林改错》，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、川牛膝而成。方中桃红四物汤活血化瘀并能养血，四逆散行气和血并兼舒肝；桔梗开宣肺气，可载药上行；川牛膝祛瘀血、通血脉，可引瘀血下行。方中诸药合用，气血并调，升降相因，于祛邪之中兼顾扶正，对于本病日久见正气已伤、气血壅滞不通者尤为适宜。

3 随症加减

本病见烦恚急躁、失眠多梦、易忧思多虑者，佐以甘麦大枣汤、栀子豉汤，共奏养心安神、清热除烦之效；烘热汗出、五心烦热者，加入龟甲滋阴潜阳，使虚火内收；乍寒乍热、潮热明显者，加入地骨皮、青蒿退热除蒸、清透虚热；口渴多饮、口干明显、舌红少津者，加入石斛、玉竹养阴润燥、益胃生津；口干口淡、脾虚便溏者，加入炒白术、淮山药健脾祛湿止泻，恢复脾胃运化；胃脘胀滞不舒者，加入佛手、沉香曲疏肝理气和胃，调畅中焦气机；肝气郁结、血行不畅者，加入柴胡、白芍疏肝理气、养血柔肝，使肝气畅达、血行得运；阴虚发热、盗汗甚者，加入穞豆衣、糯稻根滋阴清热、退热止汗。

4 验案举隅

4.1 验案一 患者陈某，女，53岁，2019年5月14日初诊。停经7年余，舌部灼热疼痛、不适已历8年，久治罔效，诊为“BMS”。喉镜示：咽炎，喉炎，左侧声带白斑；胃镜示：浅表性胃炎，胃多发息肉。刻诊：口腔黏膜灼热疼痛，口咽干燥，稍饮热水则口感灼热不适，工作压力大，烦恚焦虑，肩颈部酸，纳可，大便日行，寐欠安，舌下纹黯，苔薄脉细弦。中医诊断：舌痹（肝肾亏虚、气阴两虚证）；治法：滋肝肾，益气阴。方以六味地黄丸合黄芪生脉散加减。处方：黄芪40g，党参24g，麦冬12g，五味子9g，生地15g，山药12g，山萸肉12g，泽泻12g，茯苓15g，丹皮10g，醋龟甲18g（先煎），淮小麦40g，炙甘草10g，红枣30g，淡豆豉15g，焦栀子6g，蒲公英30g，玉竹15g。 共7剂，每日1剂，水煎服，饭后2h服用。

药后诸症均有所改善，以原方续服以巩固疗效。

按：患者口舌灼热不适已历8年，火热之邪耗气伤阴，日久阴液大伤，故口咽干燥，脉细无力。患者为绝经期女性，天癸渐竭，肾水素亏，真阴虚损，水不制火，虚火循经上炎，舌部灼热疼痛、咽炎喉炎发作实为虚火灼伤所致。本方重用黄芪，黄芪味甘、性温，归肺、脾经，《本草备要》记载黄芪可“温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热，炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”[8]，《本草述校注》载“（黄芪）助胃气，益三焦元阳……治劳倦发热之要剂”[9]。气虚无力推动血行可致血流缓慢、脉络瘀阻，重用黄芪可使脾气健运，气旺则血行，又能兼以清泻虚火、益气生津，气旺则津行。黄芪生脉散益气养阴，且能健脾扶土，恢复已伤之阴液。六味地黄丸滋肾水而养先天，肾水得充，上济心火，则虚火不亢。淮小麦、炙甘草、红枣合用为甘麦大枣汤，方能补脾养心安神；焦栀子、淡豆豉合用为栀子豉汤，方可清热宣郁除烦，两方合用改善患者烦躁症状。玉竹养阴润燥，生津止渴；蒲公英清胃泄火，滋胃养阴。龟甲咸寒质坚，既可滋阴潜阳，促使阳热下潜内收；又能补肾填精，恢复已伤之真阴。本方治方严谨，切中病机，灵活化裁，故能有效缓解患者的口舌灼痛、口干、潮热、焦虑等症状。

4.2 验案二 患者郭某，女，65岁，2018年8月6日初诊。患者自述舌部灼热疼痛5个月，曾服抗焦虑西药，因不适应故停服，舌痛症状时轻时重。刻诊：患者自觉舌体烧灼样疼痛，伴发麻刺痛，烦恚急躁，纳少，大便日行一次，寐欠安，舌质及舌下纹紫黯，舌下络脉曲张，苔薄脉弦。中医诊断：舌痹（气滞血瘀、瘀血阻络证）；治法：理气活血，祛瘀止痛。方以血府逐瘀汤加减。 处方：生地12g，桃仁6g，红花6g，当归10g，炙甘草10g，枳壳10g，赤芍15g，柴胡12g，川芎15g，桔梗6g，牛膝12g，淮小麦40g，大枣30g。 共7剂，每日1剂，水煎服，饭后2h服用。

2018年8月13日二诊。患者服上方中药后舌灼痛症状减轻，夜间口干喜饮，前方基础上加入川石斛12g，续服14剂，煎服法同前。

患者续服近1个月，舌痛诸症明显改善。

按：患者舌部灼痛、发麻、刺痛，舌质及舌下纹紫黯，舌下络脉曲张，皆为血瘀之症。何师认为初病在表，久病在血，本病缠绵达5个月之久，观其舌下络脉紫黯曲张已入血分。瘀血阻滞舌体，舌络瘀滞不通，故舌体疼痛发麻，有如针刺。方选血府逐瘀汤活血化瘀，瘀血去则舌络通。烦恚焦躁时肝气疏泄不利，血瘀更甚，故用甘麦大枣汤养心安神、疏调肝气。二诊，患者夜间口干喜饮，加入石斛滋阴清热、益胃生津，并能滋补肾阴。《神农本草经校注》记载：“（石斛）补五脏虚劳赢瘦，强阴。久服厚肠胃，轻身延年。”[10]石斛善治热病伤阴、口干舌燥、低热口渴等症，实为治疗此病之良药。

5 结语

何师认为BMS病位在舌，舌体通过经络与五脏相连，脏腑功能失调导致体内郁火和虚火循经上炎，熏灼口腔，灼伤舌络，发为舌痛。病机主要为肝肾亏虚、阴虚火旺，湿郁化火、熏蒸于口，气滞血瘀、瘀血阻络3个方面。临证时，何师将望舌作为辨证的主要依据，辨舌时仔细观察患者舌质和舌下络脉，并从患者舌象特点入手，辨别脏腑阴阳、气血、寒热、虚实，针对以上3个证型分别治以滋阴降火、清热化湿、活血化瘀之法，使真阴得复、脾胃得运、气血得通。临证在望舌基础上，还结合患者的病程阶段、全身症状等，灵活化裁。本病患者常因久治不愈感心情不畅，焦虑烦躁不安，恐生癌变，何师常常对患者进行心理疏导，叮嘱患者忌食油腻、辛辣、寒凉之品，保持大便通畅，注重生活调摄，怡情养性，分散对舌痛的注意力，消除患者焦虑、恐惧的心理，使患者心中郁结得以纾解。何师坚持治疗疑难杂症始终不离辨证论治的基本原则，遣方用药切中病机，变化灵活，故多有佳效，值得我辈思考学习。